Во времена интернатуры я приходила в больницу заранее и посвящала два часа работе с пациентами, прежде чем представить их случаи ординатору и консультанту. Благодаря этому у меня было достаточно времени, чтобы поговорить с больными, как следует их осмотреть, проверить результаты анализов. При восьмидесятичасовой рабочей неделе интерны на нашей программе не могут являться в больницу более чем за час до начала обхода. А поскольку они должны не только лечить пациентов, но и учиться – собственно, в этом состоит цель программы, – чем-то приходится жертвовать. К сожалению, пока что мы жертвуем временем, которое они могли бы провести с пациентами.
Успехи медицинских технологий также сыграли здесь свою роль. Многие болезни удается отследить на ранних стадиях, пока симптомы не проявились в полную силу. В 1990-х, когда я училась, мне попадалось гораздо меньше пациентов с шумами в сердце, чем врачам предыдущего поколения. Ревматическая болезнь сердца некогда была широко распространена; при ней стрептококки, размножающиеся в горле или на коже, провоцируют иммунную систему атаковать собственное сердце больного, разрушая его клапаны. Связь между неприятной, но не смертельной ангиной и потенциально смертельным разрушением сердечных клапанов удалось выявить только в начале ХХ века. Ныне врачи обязательно проверяют на стрептококки всех пациентов, которые жалуются на жар и боль в горле. Тех, у кого результат оказывается положительным, лечат антибиотиками. Они не особенно укорачивают продолжительность ангины или снимают боль, но предотвращают развитие ревматической болезни сердца.
Такая стратегия оказалась весьма эффективной. В 1940-х годах в Америке ревматическая болезнь сердца считалась одним из самых распространенных заболеваний. В 1950-е от нее скончалось около 15 000 пациентов, а в 2004 году это число упало до 3 200. Снижение значительное, но полностью уничтожить данное заболевание нам пока не удалось, поэтому врач обязан уметь его распознавать. Вот только пациентов, на которых этому можно научиться, сейчас крайне мало – неожиданное последствие улучшения качества здравоохранения.
Многие болезни ныне лечат на ранних стадиях, зачастую до того, как пациенту приходится лечь в больницу. Это большой успех медицины и большая удача для больных, но проблема для образования, основанного на лечении пациентов в госпитале. Старая система неформального обучения, базировавшаяся на учебе непосредственно в процессе, больше не работает. А разработка других методов, которые позволят будущим врачам получать важные навыки, в том числе физического осмотра, ведется крайне медленно.
С потерей навыков физического осмотра мы утратили и веру в его необходимость. Официально в медицине провозглашается, что физический осмотр очень важен. Но каждому будущему врачу быстро становится ясно, что в неписаном медицинском кодексе ему не придается значения – физический осмотр считается, по сути, пустой тратой времени. На обходе в больнице студент или интерн может с гордостью объявить, что заметил у пациента шум в сердце, но ему быстро становится ясно, что в расчет принимаются только показания «эхо» (эхокардиографии, или ультразвукового обследования сердца). Поскольку его находку не оценили, в следующий раз он будет указывать на то, что точно привлечет внимание. Что показали результаты новейшего метода обследования? Каковы последние данные исследований по упомянутому препарату? Профессора предпочитают задавать именно такие вопросы, а не более традиционные, как, например «Что вы заметили при осмотре пациента?», «Что прощупали?», «Что услышали?»
Эти структурные изменения в современной медицине – когда и врачи, и пациенты меньше времени проводят в больнице, а перед глазами студентов стремительно мелькают случаи разных заболеваний – на практическом уровне находят отражение в том самом неписаном кодексе. Но я подозреваю, что есть еще одна причина, по которой физический осмотр утратил свое некогда лидирующее положение в оценке состояния пациента. По контрасту с безличными ответами, которые предоставляют нам высокие технологии, он кажется слишком интимным. Пускай пациент готов к осмотру и даже хочет его – данная процедура может пугать врача. Это я узнала еще в самом начале обучения.
На ощупь
– Хочешь узнать рак на ощупь, пока мне его не удалили? – спросила меня Джоан зимним вечером, когда мы пили кофе у нее на кухне. – Ты же учишься на врача. Наверное, тебе полагается знать, на что он похож, да?
Дело было в феврале 1993 года, мы с мужем навещали его старшую сестру. На медицинском факультете Йеля начались каникулы; я тогда училась на первом курсе. За неделю до этого Джоан сделали обычную ежегодную маммографию. Когда она одевалась после обследования, рентгенолог, старая приятельница, вбежала в кабинет.
– По одному ее взгляду я поняла, что что-то не так, – рассказывала Джоан.
Рентгенолог немедленно направила ее к онкологу, а тот, в свою очередь, к хирургу, на биопсию. Мы приехали к ней до того, как стали известны результаты, но сама Джоан уже смирилась с тем, что у нее, судя по всему, рак.
Она вздохнула и заправила за ухо светлую вьющуюся прядь.
– Тебе же это будет полезно, правда? Как ты думаешь? – настаивала она.
По проколу от биопсии она отыскала у себя в груди крошечный шарик, который должен был вот-вот изменить ее жизнь, и теперь постоянно нащупывала его, как другие трогают болезненную язву или раз за разом проигрывают в голове мучительный разговор, словно напоминая себе, откуда исходит постоянный дискомфорт.
Я не знала, что ответить. Я понятия не имела, какова раковая опухоль на ощупь, и она была права – мне полагалось это знать. Кроме того, меня одолевало любопытство.
Но внезапно я поняла, что не могу этого сделать. Дотронуться до груди невестки было для меня немыслимо. Джоан уже воображала меня в роли врача – представителя профессии, которой позволяется нарушать личные границы, если есть такая необходимость. Но я не была к этому готова. На тот момент мне еще никого не приходилось осматривать. Я даже не предполагала, насколько странно и неестественно для меня будет это вторжение в интимное пространство другого человека. Я не могла прикоснуться к груди моей невестки. Собственно говоря, я не могла прикоснуться вообще ни к кому.
Акт прикосновения к телу другого человека – это своего рода отличительный знак врача. И хотя с виду тут нет ничего сложного, в действительности с ним связаны немалые затруднения. Кого мы в обычной жизни можем потрогать? Наших возлюбленных – безусловно; наших детей – разумеется. Ну и, пожалуй, родителей – иногда. И больше никого. Конечно, я не учитываю здесь объятия и поцелуи, которыми мы обмениваемся при встрече, похлопывания по плечу или по спине. Эти просто форма коммуникации – выражение дружеских чувств, поддержки или озабоченности. Такого типа физические контакты находятся в пределах вежливого общения. Они всегда короткие и без признака интимности. Объятие или прикосновение, которое продлилось чуть дольше или было чуть теснее, немедленно вызывает чувство тревоги, потому что мы привыкли соблюдать правила взаимодействия в обществе.
В медицине – у постели больного или на смотровой кушетке – мы прикасаемся к тем, кого лечим, но это совсем другое прикосновение и другой вид взаимодействия. Вторжение в личное пространство здесь происходит с соблюдением эмоциональной и интеллектуальной отстраненности. Вы не ждете, что друг или любимый будет осматривать вас беспристрастным и оценивающим взором. Им мы позволяем вторгаться в свое личное пространство и физически, и эмоционально, потому что понимаем – они смотрят на нас сквозь призму любви.
