Интимность физического осмотра нисколько не похожа на соприкосновения с друзьями и семьей. При физическом осмотре «призма любви» отсутствует. Врач и пациент – чужие друг другу люди. Это может доставлять дискомфорт – как пациенту, так и, зачастую, врачу. В основе этой неловкой интимности, этих вынужденно доверительных отношений, лежит негласная сделка: пациент позволяет врачу смотреть и прикасаться, а врач в ответ делится своими знаниями, во благо пациента. Когда Джоан заболела раком, я знала, что не в состоянии выполнить свою часть сделки. Мне нечего было ей предложить: я хорошо знала анатомию, немного – клеточную биологию, неплохо – генетику, но совсем ничего из медицины. Момент был неподходящий.
Более того, я не представляла, как проводится осмотр. В буквальном смысле. Никто нас этому не учил. Этот предмет начинался на втором году. И, что еще более важно, я пока не умела при нарушении чужих личных границ сохранять ту интеллектуальную отстраненность, которая отличает прикосновения врача. Об этом тоже нигде не пишут; в университетах не читают лекции на данную тему (по крайней мере в моем – нет), но невозможно стать врачом, если не научиться заходить на эту глубоко личную территорию. Медицина – если все-таки считать ее наукой – это наука, опирающаяся на чувства; наука, в которой мы собираем данные о пациенте через прикосновения и другие сенсорные каналы, чтобы поставить правильный диагноз. Большинство пациентов не против того, чтобы врач дотрагивался до них. Они этого ждут. Я знала, что мне придется прикасаться к пациентам. Но, как стало ясно тем вечером на кухне у моей невестки, сначала я должна была этому научиться.
На медицинском факультете, начиная с занятий по анатомии, будущих докторов учат ориентироваться в функционировании организма, разбирая его на составляющие. В результате вы, как минимум, привыкаете отстраненно смотреть даже на самые интимные части тела. Кому-то этот взгляд может показаться признаком неуважения, но для врача клинический объективный взгляд, скажем, на женскую грудь – это возможность увидеть ее лишенной всех внешних, в том числе сексуальных, подтекстов. Нас учат рассматривать грудь как отдельный объект.
Когда вы прощупываете грудь, под мягким слоем жира ваши пальцы начинают ощущать правильно структурированные плотные слои железистой ткани. Под кожей, на которую испытующе надавливают наши руки, грудь организована гораздо более упорядоченно, чем может показаться снаружи. Пальпировать женскую грудь нас учили в середине второго курса. Пациентка-инструктор, специально обученная техникам такого осмотра, прошла со мной и еще тремя студентами из моей группы от начала до конца этого процесса – используя свою грудь как тренажер, на котором мы практиковались.
В начале занятия я испытала тот же дискомфорт, что на кухне у Джоан. Нас было четверо – студентов-медиков в отглаженных белых халатах, с блестящими именными табличками на лацканах и новенькими стетоскопами, торчащими из карманов, – и все мы пытались сохранять невозмутимый вид, сидя полукругом перед обнаженной до пояса женщиной средних лет. Она сама удобно уселась на кушетке. Больничную рубашку, которая была на ней надета, когда мы вошли в кабинет, она спустила до талии, чтобы изучаемый предмет – молочные железы – оказался на виду. Я постаралась расслабить лицо, чтобы хотя бы внешне выглядеть спокойной. Я не знала, куда девать глаза. Пришлось вытащить тетрадь и записывать все, что она говорила, рассказывая о процедуре осмотра. Я чувствовала напряженние, исходящее от остальных студентов в аудитории. Никто из них ничего не говорил. Грег, веселый и раскованный парень из нью-йоркского Вест-Сайда, рассматривал свои ботинки. Лилиан, вечная заводила у нас в группе, теребила пряди волос. Никто не решался встретиться глазами с инструктором или с остальными. Мы четверо изо всех сил пытались как-то преодолеть внутренний дискомфорт. Я знала, что это тоже один из навыков, на получение которого и направлены наши занятия.
– Сначала визуальный осмотр, – сказала инструктор. – Грудь должна быть симметричной.
Она подняла руки над головой, и ее груди тоже приподнялись. Потом она опустила руки на талию и развела в стороны локти, чтобы хорошо были видны и молочные железы, и грудная клетка.
– Смотрите, не нарушена ли форма груди или поверхность кожи, так вы сможете обнаружить отклонения.
По мере того как продолжалась лекция, напряжение в комнате начало спадать. Она говорила очень предметно, вполне вжившись в свою роль пациентки и оставляя нам нам наши роли врачей. Позже я поняла, что она учила нас не только основам физического осмотра, но и показывала, как вести себя во время приема, чтобы привнести естественность в неловкую ситуацию вынужденной интимности между врачом и пациентом.
– Я покажу вам, как осматривать грудь, а затем каждый из вас попробует.
Мы подошли ближе к кушетке, а она легла, заложив одну руку за голову, а второй демонстрируя приемы осмотра.
– Начинайте от грудины. Используйте подушечки пальцев. Слегка нажмите в одну точку, опишите круг. Пальцы лучше держать на месте и двигать ткани вместе с кожей, чтобы быть уверенным, что вы остаетесь в нужной точке. Так повторяете трижды, каждый раз немного усиливая давление, чтобы прощупать все структуры.
Мы с интересом наблюдали за тем, как ее рука продвигалась по груди перекрывающимися кругами, от грудины до подмышечной впадины.
– А теперь ваша очередь.
Я сделала шаг вперед и сразу почувствовала, как возвращается прежняя неловкость. Потерла друг о друга ставшие вдруг ледяными ладони, пытаясь их согреть, потом приложила к ее груди свои пальцы. Кожа инструктора была теплой, до меня долетал легкий запах мыла или дезодоранта, которым она пользовалась с утра. Ее профессиональный, но в то же время спокойный тон помогал сосредоточиться на медицинской стороне процесса, а не на том, что обе мы нарушили личностные границы друг друга.
– В направлении ключицы, туда, где она смыкается с грудиной, – посоветовала она мне. Голос ее был терпеливым, успокаивающим и мягким. Я неловко провела пальцами по кругу, ощутив под кожей кость и хрящевую ткань. Сбоку от грудины тонкий слой жира прилегал к гладким плотным мышцам и ребрам. У внешнего края молочной железы он становился толще. Только на втором круге мне удалось нащупать неровно расположенные уплотнения, по форме напоминающие пальцы – собственно железы, сходящиеся к центру, словно спицы в колесе. Продвигаясь вперед, я вспоминала иллюстрации из учебника анатомии, отыскивая знакомые элементы – словно смотрела с самолета на ландшафт, который раньше видела только на карте. Непосредственно под соском пальцы словно провалились в колодец посреди мягких тканей; я представила себе протоки, которые невозможно нащупать, потому что они слишком тонкие. Ниже лежало нечто вроде блюдца или хоккейной шайбы – плотная железистая ткань, в которой не прощупываются отдельные элементы.
По мере того как я шаг за шагом пальпировала грудь, инструктор давала мне рекомендации и подбадривала:
– Можно нажимать немного сильнее, если надо. Мне не больно. Попробуйте придерживать грудь второй рукой.
Двигаясь по часовой стрелке, я старалась прощупать структуры и ткани груди под разными углами. Потом поблагодарила инструктора, отступила от кушетки и дала дорогу следующему студенту. В оставшееся время я наблюдала, как инструктор направляла и ободряла трех моих друзей, помогая им осваивать процедуру осмотра, и заново повторяла ее у себя в голове, наблюдая с безопасного расстояния – со своего стула.
