– Вызывайте хирургов! – скомандовал Макги ординатору. – Нужна срочная операция. У пациента разрыв аневризмы аорты.
Аорта – это сосуд, по которому кровь от сердца поступает к другим органам. У пациентов с затвердением артерий и высоким кровяным давлением – таких, как этот мужчина, – в толстых мышечных стенках аорты могут возникать слабые участки, которые раздуваются наружу, отчего в животе возникает пульсирующий мешок. Когда он сильно надувается, мышцы истончаются настолько, что могут прорваться. Сильная боль и постоянное ерзанье – классические симптомы разрыва мышечной стенки аорты; пульсирующая масса в животе подтверждала этот диагноз. Три четверти пациентов, с которыми такое происходит, умирают либо на операционном столе, либо по пути туда.
Ординатор немедленно вызвал сосудистых хирургов, и пациента перевезли в операционную, сделав лишь короткую остановку на компьютерную томографию для проверки диагноза. Вопреки ожиданиям, мистер Киллиан пережил операцию – так простое прикосновение спасло ему жизнь.
Но, хотя отдельный случай может выглядеть весьма убедительным, чтобы доказать свою точку зрения другим, требуется провести исследования. Макги много времени посвятил изучению и сравнению отдельных элементов этого исчезающего искусства – физического осмотра пациента. Результаты, полученные им, смутили обе стороны, участвующие в дебатах. Некоторые хорошо известные, популярные составляющие физического осмотра оказались практически бесполезными: выяснилось, например, что выслушивание легких редко помогает врачу точно установить наличие пневмонии. Другие же, при правильной технике, показали себя не менее надежными, чем обследования, с помощью которых мы подтверждаем диагноз. Например, выслушивание сердца, если его проводит эксперт, выявляет проблемы с клапанами с той же точностью, что и эхокардиограмма. Вот почему очень важно знать, какие именно элементы физического осмотра могут приносить наибольшую пользу.
Правда, один принципиальный вопрос до сих пор остается без ответа: существуют ли доказательства того, что эта старомодная практика действительно необходима при лечении пациентов? Исследований по этой теме на удивление мало. В 1960–1970-х годах было выполнено несколько работ, ставших уже классическими, в которых оценивалась польза разных методик для постановки диагноза. Самой полезной из них оказалась самая простая: правильно поставить диагноз пациенту в большинстве случаев врачам удавалось, просто поговорив с ним. История пациента помогала поставить диагноз в 70 % случаев. Вот почему в медицинских колледжах студентам постоянно напоминают, что надо слушать пациентов, и они сами расскажут, что с ними такое. Данные исследования подтверждают истинность этой аксиомы.
Но как же физический осмотр? Те же исследования показывают: если история пациента не дала ответа сразу, в 50 % случаев ответ приносит физический осмотр. Остальные диагнозы были поставлены с помощью высокотехнологических методов обследования.
Естественно, с тех пор, как проводились эти исследования, очень многое изменилось. В более современной работе Брендона Рейли, заведующего отделением клинической медицины в Медицинском центре Вейлл-Корнель, данный вопрос рассматривается немного под другим углом. Кто-то из ординаторов однажды спросил Рейли, насколько физический осмотр важен для постановки диагноза. Рейли стал искать ответ в медицинской литературе, но не нашел и решил провести собственное исследование.
В его медицинском центре, где также обучаются будущие врачи, пациентов сначала осматривает ординатор, а потом консультант. Далее они обмениваются своими выводами, вместе ставят диагноз и разрабатывают план лечения. Рейли изучил карты всех пациентов, которых принимал в госпитале со своей командой в предыдущие шесть недель, отбирая среди них те случаи, когда физический осмотр привел к изменению диагноза и, соответственно, схемы лечения пациента.
Находки оказались весьма впечатляющими. Тщательный физический осмотр привел к изменению диагноза и схемы лечения в 26 из 100 случаев – то есть у каждого четвертого пациента. И примерно в половине случаев диагноз, выявленный Рейли при осмотре, не был бы поставлен путем «обоснованных обследований» – то есть тех, которые назначили бы пациенту при данной ситуации. Правильный диагноз выяснился бы только с дальнейшим развитием заболевания и ухудшением состояния пациента.
Вот что Рейли, в частности, удалось обнаружить. В одном случае у пациента, поступившего в больницу с затрудненным дыханием, после рентгена заподозрили опухоль в груди. Ему назначили биопсию, но во время осмотра Рейли заметил у пациента шумы в сердце. Основываясь на особенностях этих шумов, он пришел к выводу, что они вызваны обструкцией одного из клапанов. В результате обструкции сосуды, идущие к сердцу, раздулись от избытка крови – так на шоссе образуется пробка из-за аварии или дорожных работ. «Опухоль», которую показал рентген, на самом деле представляла собой переполненные кровью сосуды. Биопсию отменили, а пациента направили на операцию по восстановлению клапана.
Другой пациент поступил с лихорадкой, но источник инфекции обнаружить не удалось. Ему начали внутривенно вводить антибиотики. Рейли заметил, что большой палец у мужчины на ноге потерял цвет – судя по всему, к пальцу не поступала кровь, и в нем развилась инфекция. Вызвали хирургов, и те ампутировали палец. После операции лихорадка быстро прошла.
Эти немногочисленные исследования подтверждают, что тщательный физический осмотр может сыграть важнейшую роль для своевременной постановки диагноза – причем его не могут заменить даже самые изощренные технические новинки, имеющиеся в нашем распоряжении.
Ирония нашего времени в том, что эти технологии, призванные экономить нам время и силы, зачастую приводят к противоположным результатам. К каждому ноутбуку можно подключить виртуальную клавиатуру. Но чем она лучше обыкновенной, с кнопками? Калькулятор отлично справляется со сложными вычислениями, но стоит ли ходить за ним, когда вам надо просто сложить или вычесть пару цифр?
Точно так же обследования в медицине призваны помогать с постановкой диагноза, но иногда – если Брендон Рейли прав, то почти в 25 % случаев – для правильного ответа достаточно просто осмотреть пациента.
Это не означает, что физический осмотр может заменить обследование. С теми технологиями, которыми мы теперь располагаем, мы можем ставить диагнозы, которые в прошлом – и совсем еще недавнем – выявлялись лишь при вскрытии. Но физический осмотр может направить мысль врача в нужную сторону и сократить список обследований до тех, которые с наибольшей вероятностью приведут к точному диагнозу. Иначе говоря, это способ сэкономить время и деньги, а иногда даже спасти жизнь.
Язык тела
Заболеть – все равно что проснуться в незнакомой стране. Жизнь, какой вы ее знали, вдруг прерывается, и вы пускаетесь в странствие по неизведанным землям. Когда ко мне в больницу или в кабинет попадают пациенты, заболевшие внезапно, они хотят узнать одно: «Что со мной происходит?» Им нужна карта, которая поможет ориентироваться в новом пространстве. Дав ему название, познакомившись с ним – хотя бы до некоторой степени, – они отчасти возвращают себе контроль, вне зависимости от того, сопровождается ли диагноз схемой лечения. Потому что, даже в наше время, диагноз зачастую – это все, что врач может предложить.
