Уретра была перекрыта предстательной железой. Простата окружает уретру, и если она увеличивается, что часто происходит с возрастом, то может перекрывать тонкий просвет, нарушая отток мочи или вообще блокируя его. В результате застоя мочи в мочевом пузыре у пациента и возникла почечная недостаточность. Через несколько часов после устранения обструкции уровень калия начал снижаться, и почки заработали снова. Через четыре часа пульс поднялся до шестидесяти ударов в минуту. На следующее утро боль в животе, вызванная, вероятно, до крайности растянутым мочевым пузырем, утихла. Когда мужчину выписывали из госпиталя три дня спустя, уровень калия и пульс были в норме, и работа почек тоже. Катетер пока стоял у него в мочевом пузыре – пациенту предстояла операция на простате.
За несколько часов, предшествовавших постановке диагноза, с Чарли поговорили как минимум две медсестры и три врача. Он жаловался на боль в животе. Как же так вышло, что никто из них не заметил, что его мочевой пузырь, обычно размером с хоккейную шайбу, раздулся как футбольный мяч? Чарли – худой, ростом под 180 см, и весит всего 63 кг. В норме живот у него совсем плоский. Я сама в тот день его не видела, но могу предположить, что его живот был деформирован и напряжен. Думаю, никто этого не заметил просто потому, что физического осмотра не проводилось.
Никто не осмотрел Чарли Джексона – и едва не стало слишком поздно.
Доктор в горячке
Как практикующий врач я могу понять желание избежать физического осмотра. К вам приходит больной, и вы сосредотачиваетесь в первую очередь на том, что может его убить, не обращая внимания на все остальное. При виде пациента, который может вот-вот умереть, вас охватывает тревога, контролируемая паника, подстегиваемая адреналином. Вы спешно назначаете анализы и обследования. Вызываете консультанта. Везете больного в палату интенсивной терапии. Но вы не осматриваете его. Врачи больше этого не делают – отчасти потому, что просто не умеют.
Привычка пропускать физический осмотр настолько укоренилась – и у докторов, и у студентов, – что они зачастую даже не замечают, когда отсутствие этого, кажущегося устаревшим, навыка делает невозможной постановку диагноза. Я часто посещаю медицинские конференции в надежде найти там новые случаи для своей колонки. На следующий пример я наткнулась на недавней конференции Общества внутренней медицины, где собираются врачи и ученые.
Джуди Римсма, ординатор третьего года, стояла у своего стенда в зале, поделенном на небольшие боксы, в которых интерны и ординаторы представляли разные интересные случаи и результаты исследований. Выступала она весьма уверенно – еще бы: она ведь была и врачом, поставившим правильный диагноз, и пациенткой.
На втором году учебы в медицинском колледже Римсма заболела, и жених, Дэвид ДиСильва, повез ее в отделение неотложной помощи. В тот вечер в отделении дежурил доктор Джек Макфарленд, ординатор и близкий друг Джуди.
Дело было весной 2004 года. Макфарленд, худой, высокий и слегка сутулый, удивился, обнаружив Джуди в палате.
– Что это вы тут делаете? – спросил он. Действительно, видеть ее здесь было довольно странно. Да и сама Джуди была в шоке от того, что находилась в больнице не в привычном хирургическом костюме и белом халате, а в рубашке, которую обычно выдают пациентам.
Обменявшись парой шуточек с Дэвидом, Макфарленд приступил к оценке состояния Джуди. Внешне она выглядела нормально. Но сердце билось учащенно – монитор показывал 150 ударов в минуту. Кровяное давление было повышенное, но девушка, хоть и казалась встревоженной, на тяжело больную не походила.
И тут она начала говорить. Слова хлынули изо рта рекой: спутанные фразы, бессмысленные предложения, быстрые невнятные замечания. Местами в ее речи проскальзывали осознанные моменты, но они тонули в этом хаотическом потоке. Макфарленд был поражен. Он посмотрел на жениха девушки, и тот ему кивнул. Именно поэтому они и приехали.
Дэвид сказал, что весь день Джуди чувствовала себя нормально. У него был выходной, поэтому большую часть дня они провели вместе. Утром она ходила на лекции. Потом вернулась домой и села заниматься. Они вместе съездили в спортзал, а вечером приготовили ужин. После ужина она поднялась наверх, чтобы еще что-то поучить. Примерно час спустя Джуди пожаловалась на боль в животе. Сказала, что ничего не видит на экране компьютера. Она решила пойти в спальню и прилечь.
Еще через час он услышал, как она упала, бросился наверх и увидел, что Джуди катается по полу, заходясь в рыданиях. Когда она заговорила, у нее изо рта полилась сплошная бессмыслица; Дэвид понял, что она не в себе. Тут ему стало по-настоящему страшно. Она с трудом держалась на ногах, и ему пришлось практически на себе тащить ее до машины.
Пациентке было 27 лет, она занималась спортом и на здоровье не жаловалась. Принимала антидепрессант «Паксил» и еще один, «Элавил», чтобы лучше спать. Но, добавил Дэвид, Джуди не нравилось, как «Элавил» действовал на нее, и она прекратила прием. Она не курила, выпивала очень редко, наркотики никогда не пробовала. Пока Макфарленд и жених Джуди обсуждали эту историю, пациентка беспокойно возилась на кушетке. Временами она пыталась отвечать на вопросы, но речь ее путалась – это была просто словесная мешанина, практически не содержавшая полезной информации. Сама она, казалось, не понимала, что несет чушь.
– Мне надо тебя осмотреть, ты не против? – осторожно спросил пациентку Макфарленд. Она кивнула. Свет в палате был выключен, и когда врач попытался его включить, Джуди вскрикнула и зажмурила глаза.
– А, да, после того, как мы приехали сюда, она стала жаловаться, что ей мешает свет. Собственно, мы его поэтому и выключили, – сказал ее жених.
Макфарленд неохотно приглушил освещение. У нее не было температуры. Во рту пересохло, кожа была теплой, но пота он не заметил. В остальном осмотр отклонений не показал. Он попытался провести полное неврологическое обследование, но пациентка из-за спутанности сознания не могла ему отвечать. ЭКГ была в норме, за исключением учащенного сердечного ритма.
Макфарленд тщательно обдумал случай девушки – хорошей знакомой, а теперь его пациентки. Практически всегда при поступлении пациента с измененным состоянием сознания подозрение в первую очередь падает на наркотики, но применительно к ней это казалось маловероятным. Ей был назначен «Элавил», который может вызывать схожие симптомы, если принимать его в больших дозах. У нее случались эпизоды депрессии, а ее жених в последнее время часто уезжал из города. Что, если она пыталась совершить самоубийство? Или произошла передозировка? Это объясняло бы учащенное сердцебиение и спутанность сознания. Он знал, что высокая доза «Элавила» вначале приводит к скачку давления, но по-настоящему опасной ситуация становится, когда оно затем стремительно падает. У нее же давление было опасно высоким. Возможно, это лишь первая стадия реакции. С другой стороны, Макфарленду трудно было поверить, что у его подруги депрессия такой тяжести. Когда они в последний раз с ней виделись, она держалась совершенно нормально.
Может, у нее не просто депрессия, а биполярное расстройство, и из-за антидепрессанта депрессивная стадия сменилась маниакальной? При этом может возникать спутанность речи, но чем объяснить очень высокое давление? К тому же они были хорошо знакомы – биполярное расстройство он бы точно у нее заметил.
