А что, если все дело в гормонах щитовидной железы? Щитовидная железа – органическая версия карбюратора; она регулирует скорость работы нашего организма. Если гормонов слишком мало, эта скорость замедляется. Если много – скорость растет. С избытком гормонов щитовидной железы могли быть связаны тахикардия и повышение давления, а также торопливость речи и спутанность сознания.
Он задал еще несколько вопросов жениху Джуди. Не замечал ли он у нее признаков мании? Она страдала бессонницей, а отсутствие сна – один из признаков и мании, и гиперфункции щитовидной железы. Не было ли нарушений сна? Нет, последовал ответ, до этого вечера она вела себя нормально. Она страдала депрессией, но все прошло после начала приема «Паксила» – а начала она его принимать еще несколько месяцев назад. С тех пор ситуация со сном наладилась.
Дэвид замолчал. Он вспомнил еще кое-что: после ужина он тоже почувствовал себя как-то странно. Ему не было так плохо, как Джуди, но сердце страшно колотилось и немного подташнивало. Теперь, правда, все уже прошло. В тот вечер они ели салат из своего сада. Может, их симптомы как-то с ним связаны? При этих словах доктор сразу вспомнил пациента, которого лечил незадолго до того: тот поел зараженных пестицидами овощей со своей грядки и едва не умер. Но его состояние было куда тяжелее. Да и симптомы были обратными: пульс замедлился, а давление едва поддавалось измерению. Вскоре после прибытия в больницу он впал в кому – пришлось его интубировать, потому что легкие мужчины оказались заполнены жидкостью. В общем, клиническая картина не совпадала.
В некоторой растерянности, врач назначил стандартные анализы крови, чтобы выявить возможные инфекции или нарушения химического баланса. Проверил щитовидную железу. Назначил анализ мочи на наркотики и «Элавил» – препарат, который ей выписали от бессонницы.
Пока он дожидался результатов, пациентка демонстрировала все большее возбуждение. Она пыталась встать с кровати и выйти в переполненный зал ожидания. Один раз надела резиновые перчатки и схватила чью-то карту, словно находилась на работе. Медсестрам неоднократно приходилось уговаривать ее вернуться обратно в бокс. Лежа на кушетке, она говорила с людьми, которых не было рядом, указывала на каких-то существ и отбивалась от них. Временами она затихала и что-то бормотала себе под нос.
Результаты начали поступать, но никакой ясности не принесли. Гормоны щитовидной железы в норме. Тест на наркотики отрицательный. Никаких следов «Элавила». Так что же происходит?
К рассвету давление пациентки начало падать, но пульс оставался учащенным. Сознание немного прояснилось, но до нормы было еще далеко. Может, так проявлялись симптомы какой-то скрытой болезни? Ей сделали МРТ мозга, чтобы выявить возможный инсульт, и КТ грудной клетки в поисках микротромбов. Все результаты были в норме. Через четыре дня она полностью поправилась и выписалась из больницы. Диагноза ей так и не поставили.
Дома Джуди задумалась об этом внезапном эпизоде безумия. Ее мучило то, что разгадку так и не удалось обнаружить.
После обеда она вышла в сад, чтобы немного прополоть грядки, и обратила внимание на незваного гостя, выросшего среди кочанов салата. Среди зеленых и фиолетовых листьев латука, который посадили они с Дэвидом, распустились очень красивые белые цветы, которых раньше там не было и которые она совершенно точно не сажала. Что, если она приняла их побеги за салат и съела на ужин? Она осторожно выкопала три ростка вместе с корнями, положила в мешок и поехала в ближайший садовый питомник.
Когда девушка вытащила растения из мешка, сотрудница питомника охнула:
– Не прикасайтесь к ним! Они очень ядовитые. Это дурман.
Известный также как ведьмина трава, дурман может вызывать эпизоды временного помешательства у людей и животных, объяснила ей женщина. Симптомы, провоцируемые веществом, которое содержится в этом растении, в медицинских школах заучивают наизусть, в виде считалки: безумный как шляпник, слепой как летучая мышь, сухой как кость, красный как свекла, подвижный как заяц.
По сути, у пациентки были все классические симптомы: токсин, содержащийся в дурмане, ослепляет, поскольку из-за него расширяются зрачки. (Это же вещество используется в офтальмологии, именно с этой целью.) И, по словам жениха, лицо у нее сильно покраснело. Макфарленд в отделении скорой помощи пропустил оба симптома, потому что согласился приглушить свет, чтобы не доставлять подруге дискомфорт. У нее действительно пересохло во рту, кожа тоже была сухой, а помешательство замечалось невооруженным глазом, но для постановки диагноза этого было недостаточно. К тому времени, как ее осмотрели другие врачи, большинство характерных симптомов уже пропало.
Я спросила Макфарленда, почему, на его взгляд, он упустил столь явные проявления хорошо известного синдрома.
– Я и сам об этом думал. И немало. Думаю, из-за дружбы с Джуди мне не удалось до конца вжиться в роль врача. Я так и не смог воспринимать ее просто как пациентку.
Отношения врач – пациент подразумевают определенную дистанцию, и ординатору не удалось выстроить ее в отношениях со своей знакомой.
– Когда лечишь кого-то, кто тебе не чужой, стараешься не копать слишком глубоко. Да, это необходимо, но очень уж неловко.
Но есть тут и еще одна причина. Макфарленд не настоял на том, чтобы оставить свет включенным и как следует осмотреть больную. Но проявил бы он такую же снисходительность, откажись она сдавать кровь и мочу или делать компьютерное сканирование? Почему он все-таки не провел полный осмотр? Может, просто не верил, что данные осмотра помогут поставить диагноз? А такая утрата веры превратилась в самосбывающееся пророчество. Если не рассчитываешь что-то увидеть, стоит ли вообще смотреть?
Из-за того, что врач не настоял на проведении осмотра, он не заметил, что лицо пациентки раскраснелось, а зрачки были расширенные. Согласившись продолжать беседу в полумраке, он сам в нем заплутал. Врач упустил две важные подсказки, которые позволили бы ему разгадать тайну ее болезни.
Наука ощущений
Прошло больше пятнадцати лет с тех пор, как Сальваторе Манджоне опубликовал свои революционные исследования об утрате врачами навыков физического осмотра. Их результаты вызвали страстные дискуссии, но на практике сказались мало; хотя у новых поколений докторов эти навыки действительно могут отсутствовать, мы до сих пор не знаем, насколько такое отсутствие влияет на способность лечить пациентов. Могут ли новые технологии полностью их заменить? Или их утрата мешает нам вовремя ставить диагнозы? Дальнейших исследований проводилось так мало, что наши представления о вопросе практически не расширились с 1993 года. Однако, судя по информации, передаваемой из уст в уста, мы многого лишились.
Врачи славятся своим консерватизмом. Медицина продолжала пользоваться бумажными картами еще долгое время после того, как практически во всех других областях учет стал компьютерным. Доктора так сильно сопротивляются любым изменениям, что для внедрения в практику методов, эффективность которых научно подтверждена – например, приема аспирина пациентами с инфарктом, – требуется в среднем около семнадцати лет, и даже после этого срока их применяет только половина практикующих врачей. Иными словами, для полноценного внедрения всего-то одной методики необходимо, чтобы сменилось все поколение докторов – только тогда она станет частью медицинской традиции.
