В медицинском образовании существенных изменений не происходило с конца XIX века, когда сэр Уильям Ослер разработал систему обучения непосредственно в больнице – интернатуры и ординатуры, – для стандартизации и институционализации передачи врачебных знаний. Законодательно утвержденные перемены (в частности, восьмидесятичасовая рабочая неделя) регулярно игнорируются и нарушаются врачами по всей стране.
И тем не менее врачи, и даже пациенты, охотно уклоняются от физического осмотра, с таким трудом внедренного в медицинскую практику около двух столетий назад, допуская тем самым, чтобы его исчезновение прошло незамеченным. Безусловно, характерный врачебный консерватизм способствует этой утрате. Едва ли не патологическое нежелание менять способы обучения будущих докторов в условиях трансформирующейся социальной среды способствовало в результате одной из самых радикальных перемен в медицине.
Тем не менее в последнее время росло и осознание того, что физический осмотр может внести важный вклад в наш подход к лечению пациента. С этим осознанием возникли и новые вопросы, раньше казавшиеся немыслимыми: какие элементы физического осмотра действительно ценны и достойны сохранения? Какие элементы не нужны, и от них можно избавиться? А когда мы поймем, какие методы нам необходимы и должны остаться, каким образом станем обучать им будущих врачей?
В следующих главах я рассмотрю различные элементы физического осмотра и то, как они помогают нам прийти к правильному диагнозу. Я буду описывать их в том порядке, в каком врачи их выполняют: сначала визуальные, затем тактильные и далее слуховые. Каждый метод непосредственной оценки пациента нашими органами чувств мгновенно дает нам очень важную информацию. У каждого имеются и свои ограничения.
Сможем ли мы, разбив физический осмотр на отдельные составляющие, определить, какие из них полезны и должны сохраниться, а какие не так уж и ценны? Если это получится, если мы сможем сохранить принципиальные моменты и избавиться от побочных, то физический осмотр станет одновременно короче и информативнее. Если нет, и если навык его полностью будет утрачен, то наша система здравоохранения станет гораздо более медлительной, менее эффективной и куда более дорогой – она будет опираться на технологии, а не на органы чувств, и, скорее всего, разочарует как пациентов, так и врачей, которые должны их лечить.
Глава 5
Увидеть, чтобы поверить
Доктор Стэнли Уэйнепль осторожно входит в двери своего кабинета и приветствует первую за день пациентку. Июльское утро жаркое и влажное; даже здесь, в тихих коридорах медицинского центра Монтефиоре в Бронксе, кондиционеры не справляются с духотой. Уэйнепль – высокий мужчина слегка за 60. Грива седых волос обрамляет круглое лицо, покрытое морщинами, которые становятся еще глубже, когда он улыбается. Светло-карие глаза кажутся несоразмерно большими за толстыми стеклами очков в тонкой металлической оправе, которые он часто поправляет на носу.
Уэйнепль руководит отделением реабилитационной медицины «Монтефиоре». Он представляется Анне Дилейно – плотно сложенной женщине средних лет, которая пришла к нему с жалобой на боли в коленях. Пока она идет к креслу, стоящему перед его столом, и осторожно садится, он извиняется за духоту и неисправный кондиционер.
Анна оборачивается и смотрит на Уэйнепля, все еще стоящего в дверном проеме.
– Вы со мной говорите? – спрашивает она слегка растерянно, с носовым нью-йоркским акцентом. – Простите, но вы же на меня не смотрите.
Уэйнепль поворачивает голову в направлении ее голоса. Потом смущенно улыбается.
– Извините, – говорит он, – у меня проблемы со зрением.
И вот в чем заключаются эти проблемы: Стэнли Уэйнепль слепой. Он родился с редкой формой пигментного ретинита – наследственного заболевания, которое началось у него в детстве с вечерней слепоты и туннельного зрения. С годами узкое оконце, через которое он еще мог видеть, становилось все меньше, пока не закрылось совсем, так что он не может больше различать ни цвета, ни формы, и лишь немного видит свет. Правым, «хорошим» глазом он иногда замечает движение. Левый полностью слеп.
Медленное развитие заболевания позволило Уэйнеплю окончить колледж, потом медицинский факультет и четырехлетнюю ординатуру по реабилитационной медицине, а также положить начало весьма продуктивной академической карьере. Высшей точкой его карьерного роста стала нынешняя должность заведующего отделением реабилитации. Он утверждает, что дефект зрения не помешал ему стать хорошим врачом. Судя по тому, что его график распланирован надолго вперед, доктор Уэйнепль прав. Мой вопрос: как это стало возможно?
Зрение долгое время считалось главным из наших пяти чувств. По крайней мере, биологически оно доминирует. Более 50 % человеческого мозга связано со зрением. Возможно, Декарт познавал мир через мышление, но мы, остальные, должны увидеть, чтобы поверить. Мы верим тому, что говорят нам глаза. Когда Чико Маркса, притворяющегося Руфусом Т. Файрфлаем (Граучо Маркс) в фильме 1933 года «Утиный суп», застают с другой женщиной, он отрицает очевидное и спрашивает с оскорбленным видом: «И кому вы поверите? Мне или вашим глазам?» Это забавно, потому что для большинства из нас выбор вполне однозначен.
То же самое касается медицины. Еще Уильям Ослер подчеркивал важность наблюдения: «Мы больше упускаем, когда не видим, чем когда не знаем», – учил он своих студентов. Даже медицинский язык подчеркивает роль зрения. Мы осматриваем пациентов у себя в кабинете, наблюдаем за ними в больнице. Говорим больным, на что собираемся посмотреть. Пересматриваем схемы лечения.
Еще до того как врач приступает к процедуре физического осмотра, он собирает информацию о пациенте. Визуальный осмотр начинается с момента, когда больной входит в кабинет. Молодой он или старый? Выглядит здоровым или больным? Как ходит? Страдает ли от боли?
Большая часть физического осмотра основывается на том, что доктор может увидеть: мы изучаем кожу и глаза пациента, заглядываем ему в уши и в горло. Проверяем цвет языка, ногтей, кала. Многие инструменты, с помощью которых проводится осмотр, позволяют нам лучше рассмотреть внутренние части ушей, рта и носа; приборы для измерения кровяного давления, температуры, насыщения крови кислородом и содержания глюкозы передают данные визуально. Обследования, которые проводятся для получения дополнительной информации о пациенте, обычно преобразуют полученные данные в визуальную форму: самое очевидное здесь это сканирование, но и ЭКГ представляет нам электрическую активность сердца в визуальной форме, а ЭЭГ (энцефалограмма) точно так же отражает активность мозга. Естественно, эти данные обычно интерпретируются специалистами – врачи не всегда изучают их сами. Однако, с учетом важности зрения в медицине, сложно представить себе, как проводить диагностику без него. Как может доктор «осмотреть» пациента, если он его не видит?
Никто, похоже, не знает, сколько в США практикует слепых врачей. По запросу «слепой доктор» в Google вы увидите десятки имен. Почитав про них, я выяснила, что многие слепые врачи работают, в частности, в психиатрии, где контакт с пациентом заключается преимущественно в слушании и говорении. Еще несколько, как Уэйнепль, занимаются реабилитационной медициной. Мне захотелось встретиться со Стэнли Уэйнеплем, чтобы лучше разобраться в ценности зрения для медицинской практики и постановки диагноза. Кто еще сможет оценить значение этого органа чувств, как не человек, который когда-то имел зрение, а теперь должен работать без него?
