Разгадку подсказал социальный работник. Он заметил застывшее, печальное выражение на лице пациентки. «Что, если у нее болезнь Паркинсона?» – спросил он Уэйнепля. Идея была здравой – болезнь Паркинсона врач увидеть не мог.
– Я пошел к пациентке и, черт побери, у нее правда были подергивания и все остальное!
Подергивания – непроизвольные движения в суставах в пассивном состоянии – это характерный симптом болезни Паркинсона. Произвольные движения при ней замедляются, а равновесие нарушается. Неудивительно, что пациентка не поправлялась. Как только она начала получать лечение от обнаруженного заболевания, ее состояние стало улучшаться.
Естественно, с точки зрения как пациентки, так и Уэйнепля, это был не провал, а успех. Он смог вернуть этой женщине былую активность и силу – со временем. Однако этот эпизод показывает, что даже при узком круге пациентов, обращающихся в данную специализированную клинику, встречаются случаи, в которых зрение важно, даже незаменимо. Успеха удалось достичь лишь потому, что болезни, с которыми имеет дело Уэйнепль, позволяют потратить достаточно времени, чтобы во всем разобраться. Но у других специалистов этого времени нет.
Как выглядит болезнь
Когда требуются срочная оценка состояния больного и неотложные меры, зрение приобретает особое значение. Попробуйте-ка представить себе слепого врача в отделении скорой помощи! Там нужно собирать информацию о пациенте как можно быстрее и эффективнее. Ты никогда не знаешь, кто следующим войдет в двери, и поэтому приходится быть готовым ко всему. Во времена учебы я неоднократно слышала, что должна запомнить, как выглядит человек в тяжелом состоянии, потому что буду опираться на эти знания, определяя, насколько болен пациент.
Идея эта не нова. В самых ранних медицинских трактатах уже описывается вид тяжелобольных; Гиппократ основывает на нем даже свои прогнозы: «Если пациент выглядит как обычно, это лучше всего; чем больше вы замечаете отличий, тем хуже». Далее он описывает лицо человека, который вот-вот умрет: нос заострен, говорит Гиппократ, глаза ввалились, виски запали, кожа сухая, растянутая, землистого цвета. К проблеме лечения пациента, который, скорее всего, не выживет, Гиппократ подходит с тем же прагматизмом, которым характеризуется его клятва: «Заранее поняв и объявив вслух, кто из пациентов умрет, [врач] предупреждает любые обвинения в свой адрес». Эта мудрость передается в медицине из поколения в поколение уже сотни лет.
К моменту, когда врачи заканчивают обучение, у каждого есть хотя бы одна история про пациента, который ему показал, как выглядит тяжелый больной. Это своего рода обряд инициации, навсегда остающийся с нами. В моем случае такой пациенткой стала Дженнифер Хендерсон. А еще на ее примере я поняла, какие риски связаны с такой визуальной оценкой. И убедилась, что распознать на глаз тяжесть состояния – это только первый шаг.
Я познакомилась с Дженнифер в свою первую ночь на дежурстве, на первом году интернатуры. До сих пор помню тот восторг и одновременно ужас, которые испытала тогда. Кларк Аткинс, ординатор, отвечал за мое обучение в первый месяц. Он сам всего три дня назад превратился из интерна в ординатора, так как начался новый учебный год. Теперь наступила очередь Кларка делиться полученными знаниями. Нас вызвали осмотреть новую пациентку – Дженнифер, которую только что перевели из отделения неотложной помощи в палату на четвертом этаже.
Одно из самых важных решений, которые следует принять в отношении пациента, наставлял меня Кларк, пока мы бежали вверх по лестнице, это степень наблюдения, в которой он нуждается. Врачи неотложной помощи обычно хорошо с этим справляются, но само решение настолько важное, что необходимо увидеть пациента своими глазами, прежде чем согласиться или не согласиться с ними. Я остановилась, чтобы записать слова Кларка в блокнот, который повсюду носила с собой, а потом бросилась его догонять.
Дженнифер сидела на постели, наклонившись вперед и упираясь руками в колени. Запотевшая кислородная маска закрывала ее лицо, словно современная версия покрывала в гареме. Она бросила на нас мутный взгляд, слишком поглощенная тем, чтобы продолжать дышать. В карте из отделения неотложной помощи было указано, что ей 31 год, но мне она показалась гораздо старше.
Она была миниатюрная, худая, с тонкими чертами лица, огрубевшими, судя по всему, от нелегкой жизни. Кудрявые высветленные волосы разделял пробор, по бокам его чернели корни отросших волос. Светло-голубые глаза когда-то, наверное, были очень красивы, но сейчас казались выцветшими, безжизненными. Ее кожа от солнца стала темно-коричневой, а когда она заговорила, между пожелтевших от табака зубов показалась темная дыра на месте нескольких потерянных. Руки были жилистые, ключицы торчали, а кожа на лице свисала, словно была ей велика. На шее явственно вырисовывались мышцы, напрягавшиеся при каждом вдохе; ей приходилось прикладывать немало усилий, чтобы дышать, хоть кислород и подавался через маску.
Кларк ободряюще мне кивнул; я сделала шаг вперед и представилась пациентке. Объяснила, что мы – ее врачи, и спросила, с какими жалобами она обратилась. Дженнифер сказала, что все тело у нее болит. Она была наркоманкой. Но чувствовала себя неплохо. До прошлой недели. Тогда началась эта головная боль. Она говорила короткими рублеными предложениями, всего по паре слов, прерываясь, чтобы сделать очередной вдох. Появилась потливость по ночам. И лихорадка. А теперь она задыхалась. Постоянно. И в груди болит. Когда дышишь.
Внезапно она закатила глаза, и все ее тело содрогнулось в приступе кашля. Дженнифер схватила платок и поднесла его ко рту под маской. Она судорожно глотала воздух, спазмы разрывали ей грудь. По щекам катились слезы. Наконец кашель успокоился. Она вытерла губы платком и показала мне мокроту с кровью. «Думаю… Я умираю», – прошептала она, промокнув лицо краем одеяла. Я попыталась успокоить ее, с горечью думая, что это, скорее всего, правда.
При осмотре я не обнаружила жара, но сердцебиение было учащенным, и дыхание тоже. Несмотря на то, что ей в маску подавалась воздушная смесь с 50 % кислорода (в обычном воздухе его всего 20 %), ей его не хватало. Насыщение крови кислородом равнялось 90 % (в норме 100 %). Шея пациентки была напряжена. Она не могла опустить подбородок на грудь – характерный симптом менингита, инфекции, поражающей оболочки мозга. Приложив стетоскоп к ее груди, я различила хрипы – они напоминали звук сминаемой бумаги.
Анализ крови, взятый врачами в отделении скорой помощи, показал повышенное число лейкоцитов. На рентгене грудной клетки просматривались белые пятна, напоминающие облака, размером с мячик для гольфа.
На сестринском посту мы с Кларком еще раз прошлись по всем данным, пытаясь как-то их систематизировать. У нее могла быть инфицирована не одна система или орган: вероятно, у Дженнифер развилась пневмония, но и менингит также не исключался. Будучи шприцевой наркоманкой, напомнил мне Кларк, она могла занести бактерии с кожи непосредственно в кровоток. Эти агрессивные агенты могли проникнуть куда угодно, инфицировать любую часть организма. Вполне возможно, что бактерии попали в легкие, заразили сердце и мозг. В отделении скорой помощи ей начали давать антибиотики широкого спектра. Нам следовало сделать пациентке КТ головы и пункцию спинномозговой жидкости, чтобы проверить, нет ли менингита, а также эхокардиограмму, чтобы убедиться, что сердце не поражено.
