Пока я писала направления, у Кларка сработал пейджер. Вызывало отделение неотложной помощи. Туда поступил новый пациент, и нас ждали внизу. Кларк бросил взгляд на палату Дженнифер, прикидывая, закончили мы с ней или нет. Его пейджер опять настойчиво запищал, и тогда Кларк встал, пересмотрел еще раз мои записи и оставил меня заканчивать, а сам побежал вниз.
Когда я закончила писать, то отложила карту и пошла еще раз взглянуть на пациентку. Она лежала на спине, но выглядела еще хуже, чем раньше. Волосы пропитались потом, грудь тяжело вздымалась при каждом вдохе. Мне надо было бежать в отделение неотложной помощи, но я просто не могла оставить ее одну. Действительно ли она выглядит хуже, или это просто страхи неопытного интерна? Я не могла ответить на этот вопрос, но очень боялась, что уйду – а она умрет.
В палату вошел медбрат и дал пациентке альбутерол – препарат, облегчающий дыхание. Терзаясь сомнениями, я вышла за ним в коридор и спросила, как она, на его взгляд, выглядит.
– Видал я и похуже, – сказал он мне и поспешил по своим делам.
Я же так и осталась в дверях палаты. Мне не хотелось уходить, потому что она выглядела совсем больной, но я не знала, чем ей помочь. Почему я волновалась за пациентку сильнее, чем ординатор или медбрат? Они-то наверняка повидали больше моего. И все-таки я не могла избавиться от беспокойства. Я вытащила из кармана карточку, на которой Кларк записал номер своего пейджера. Но прежде чем я успела ему позвонить, Дэвид Роэр, штатный врач, появился в отделении. Это был мужчина слегка за 40, с темными волосами и симпатичным открытым лицом. Он приветствовал меня со своей обычной улыбкой и спросил о новой пациентке. Я представила ему краткий отчет и поделилась своими опасениями, а потом вошла за ним в палату. Он коротко переговорил с Дженнифер, потом провел быстрый физический осмотр. Я проводила Дэвида до сестринского поста, чтобы скорее услышать его мнение.
– У пациентки вот-вот остановится дыхание, – голос его звучал мягко, без тени упрека. – Ее надо срочно везти в реанимацию. Судя по всему, придется интубировать.
Услышав эти слова, я испытала острый стыд. И облегчение.
Конечно же, именно так и следовало поступить! И почему я сама об этом не подумала? С пылающими щеками я бросилась оформлять перевод пациентки в отделение интенсивной терапии. Как только ее туда перевезли, я побежала вниз, в отделение неотложной помощи, чтобы осмотреть следующего больного. Остаток дня пролетел незаметно за обычной суетой: новыми больными, результатами анализов, выписками тех, кто отправлялся домой и тому подобным.
Когда я, наконец, разделалась со всеми заданиями и поднялась в дежурку на шестом этаже, небо на востоке уже светлело. Я очень устала, но уснуть не могла. Я перебирала в уме все, что произошло с Дженнифер, и пыталась понять, как могла так ошибиться с планом лечения, который тщательно разрабатывала для нее – с планом, который не учитывал самую острую и опасную проблему, затрудненное дыхание. Она же была у меня перед глазами! Когда ее состояние стало ухудшаться – а иначе и быть не могло, – я заметила, что она тяжело, очень тяжело больна, то есть являет собой тот пример, о котором мне столько говорили. Это осознание, как ни удивительно, не помогло мне понять, что же следует делать. Вывод, к которому я пришла в первый месяц интернатуры – и к которому неоднократно возвращалась в дальнейшем, – заключался в том, что просто распознать тяжелое состояние больного на глаз – это лишь первый шаг.
Многие исследования показывают, что распознание тяжести состояния по внешнему виду пациента, о котором столько рассуждают и ординаторы, и опытные врачи, не помогает принимать более точные или эффективные решения относительно лечения. В одном исследовании, проведенном в Йеле, Джон Мэллорс, тогда занимавшийся инфекционными заболеваниями, изучил случаи 135 пациентов, обратившихся в отделение скорой помощи с жаром и с невыясненным источником инфекции. Решение, которое врачи должны были принять, состояло в том, чтобы определиться, вирус ли это (тогда пациента можно спокойно отправить домой отдыхать и смотреть телевизор), или есть вероятность бактериальной инфекции (тогда ему надо назначать курс антибиотиков). Всем пациентам делали анализы крови и мочи, а также рентген грудной клетки. Решение о госпитализации или выписке – с антибиотиками или без них – принималось на основании результатов анализов, за исключением посева.
За всеми пациентами, участвовавшими в исследовании, продолжали наблюдать на всем протяжении болезни. В конце исследователи сравнили истинную степень тяжести заболевания и то, как оценили ее врачи при поступлении в отделение неотложной помощи. В большинстве случаев врачи ошиблись. Многие пациенты, выглядевшие тяжелобольными и госпитализированные, были вскоре выписаны без всякого медицинского вмешательства. А у четверых, которые показались врачам «легкими» и уехали домой без антибиотиков, в дальнейшем была выявлена серьезная бактериальная инфекция, и им звонили на дом, чтобы вызвать обратно в больницу для лечения. Один из них умер вскоре после того, как уехал из больницы – ему даже не успели позвонить.
Другие исследования выявили, что наши инстинктивные, интуитивные реакции, подсказывающие, что человек тяжело болен, зачастую ошибочны. Уметь распознавать состояние пациента по внешнему виду важно, но недостаточно. Как показали результаты, полученные Мэллорсом, пациент может выглядеть очень больным, но при этом не страдать опасным заболеванием. Есть и такие – особенно это касается людей пожилых, – кто выглядит на редкость неплохо, по крайней мере некоторое время, несмотря на угрожающую жизни инфекцию. Внешний вид пациента – всего лишь подсказка, один фрагмент головоломки. Сам по себе он практически не имеет значения.
Так на что же нам следует опираться? На конкретные измерения. Отклонения жизненных показателей – главный источник информации. Повышенное или пониженное артериальное давление, частота пульса и дыхания. Необычный цвет кожи, отклонения в ментальном статусе. Все мы отлично распознаем аномалии. Однако зачастую мы слишком поспешно реагируем на состояние пациента, еще не разобравшись, какое из отклонений спровоцировало такую неосознанную реакцию. Страх, который я испытала в палате Дженнифер, – пример данной реакции. Я поняла, что она в тяжелом состоянии, но не сделала следующего шага – не разобралась, что именно вызывает этот страх, и поэтому не знала, что делать дальше.
Когда штатный врач впервые увидел Дженнифер, он тоже сразу понял, что ей совсем плохо. Дальше он обратил внимание на учащенное дыхание и усилия, которые она прилагала, чтобы дышать. Она изо всех сил напрягала мышцы шеи и плеч для этого действия, обычно простого и легкого. Более того, несмотря на ее усилия, кислорода в кровь все равно поступало недостаточно. Все это – весьма опасные сигналы. Я неоднократно читала, что пациенты, которым слишком тяжело дышать, могут переутомиться и умереть. Я это знала, но знания мне не помогли. Я все видела – ведь именно так я поняла, что Дженнифер тяжело больна, – но не осознавала, что именно у меня перед глазами, и потому не знала, что должна делать.
Я следила за состоянием Дженнифер всю следующую неделю. Как и предсказывал врач, она не смогла дышать самостоятельно, и на следующее утро ее интубировали. В крови у нее обнаружился золотистый стафилококк, агрессивная и разрушительная бактерия, живущая на коже. Это крайне распространенная инфекция у шприцевых наркоманов. Несмотря на мощные антибиотики ее состояние ухудшалось. Давление упало настолько, что ей начали вводить препараты, обеспечивающие циркуляцию крови. Потом отказали почки. Кровь перестала сворачиваться. После семи дней в реанимации отказали сердце и легкие, Дженнифер умерла.
