Я не думаю, что мое промедление с ее переводом в реанимацию как-то сказалось на дальнейшем ходе болезни. Во время интернатуры я делала серьезные ошибки – все мы их допускаем, – и некоторые приводили к ухудшению состояния пациентов или даже к смерти тех, кто находился на грани. Но случай Дженнифер я к своим ошибкам не отношу. У нее была тяжелая инфекция и слишком мало внутренних резервов. Тем не менее я часто вспоминаю о ней. Чувства, которые я испытывала, стоя посреди ее палаты в ужасе и рассеянности, служили мне ориентиром все время обучения (и продолжают служить до сих пор), а также напоминанием о том, что видеть картину в целом еще недостаточно. Первое впечатление о пациенте не имеет значения, если не пойти дальше и не заняться конкретными измерениями, указывающими на болезнь или здоровье, которыми и обусловлен его внешний вид.
Исследования человеческого восприятия показывают, что мы научились очень быстро собирать визуальные данные и делать выводы, даже не осознавая, каким путем мы к ним пришли. Такое стремительное автоматическое использование наших глаз – самый эффективный способ сбора визуальных данных. И в большинстве случаев этого бывает достаточно. Но только не в медицине. Неопытный врач, как я во времена интернатуры, должен научиться отступать на шаг назад, не делать поспешных выводов, обращать внимание на детали и переводить свои наблюдения в медицинские термины и показатели. Только тогда он действительно сможет помочь пациенту.
Смотреть и видеть
Пожалуй, наиболее красноречиво тот усвоенный мной урок выразил Шерлок Холмс: «Я научился, – говорит он своему спутнику, доктору Ватсону, – видеть то, на что смотрю». И разница эта очень важна.
«Вы, как я понимаю, были в Афганистане». Этими словами Холмс начинает разговор с человеком, который станет впоследствии его ближайшим другом и самым преданным поклонником. Ватсон, поправляющийся в Лондоне после ранения, полученного на войне в Афганистане, поражен его заключением. Откуда Холмс мог это узнать? Ему кто-то рассказал? «Ничего подобного. Я знаю, что вы были в Афганистане». Дальше он объясняет ход своих мыслей. Военная выправка Ватсона указывает на службу в армии, говорит Холмс. Загар свидетельствует о том, что вернулся он недавно, истощенный вид – о перенесенной болезни. Ну а раненая рука – явный признак участия в военном конфликте.
Естественно, в книгах такие приемы выглядят эффектно. Однако Артур Конан-Дойл писал своего знаменитого персонажа с шотландского хирурга по имени Джозеф Белл, у которого учился. Как Холмс, Белл периодически поражал всех своими неожиданными открытиями, курил трубку, и его часто можно было видеть с лупой в руках. Однако главное, что их объединяет, – это внимание к деталям и выдающиеся дедуктивные способности.
Истории о Белле очень напоминают отрывки из рассказов о Шерлоке Холмсе. В предисловии к одной из своих книг Конан-Дойл упоминает о том, что именно Беллу обязан своим персонажем и приводит примеры их сходства. Осматривая одного пациента, молодого мужчину в повседневной одежде, Белл немедленно спрашивает, не уволился ли тот недавно из армии. Да, это так. Был офицером в Хайлендском дивизионе? Совершенно верно. А его полк стоял не на Барбадосе? Так и есть, но откуда он это знает? Как и Холмс, Белл с удовольствием открывает ход своих мыслей пациенту, студентам-медикам и докторам, наблюдающим за ним. Конан-Дойл цитирует ответ Белла: «Видите ли, джентльмены, этот мужчина, хоть и отлично воспитанный, не снял своей шляпы. Так делают в армии, и если бы он уволился некоторое время назад, то уже усвоил бы гражданские обычаи. У него властный вид, и он определенно шотландец. Что касается Барбадоса, то он жалуется на элефантиаз, а это болезнь, характерная для Вест-Индии, а не для Британии». Многочисленные Ватсоны, окружающие его, поражаются способностям Белла, пока он все им не разъясняет, и тогда этот вывод кажется им очевидным. «Неудивительно, что после знакомства с таким выдающимся человеком я использовал и расширил его метод, когда впоследствии создавал своего ученого детектива».
Конан-Дойл прямо говорит, что наблюдательность Белла выходила за рамки обычного. Самого себя и прочих докторов, следивших за ходом его размышлений, он называет «Ватсонами». Однако и Холмс, и его прототип, доктор Белл, считают, что этой наблюдательности можно научиться, и пытаются наставлять тех, кто слушает их. «Благодаря своим наблюдениям и дедукции можно поставить диагноз практически в любом случае», – говорит Белл в письме к своему уже прославленному студенту, Артуру Конан-Дойлу. Если тренироваться, настаивает он, навыки наблюдения можно усовершенствовать. Врачи, по его мнению, просто обязаны заставлять себя «видеть то, на что смотрят».
Как научиться видеть
Медицинские школы по всей стране в последнее время соглашаются с Джозефом Беллом в том, что у студентов-медиков надо развивать наблюдательность. Одним из первых за дело взялся профессор Йеля доктор Ирвин Брэвермен, который преподавал дерматологию уже более пятидесяти лет и давно с ужасом наблюдал, с каким трудом студенты описывали состояние кожи пациентов. Возможно, причина заключалась в дефиците знаний – но это легко поправить с помощью книг, иллюстраций и тестов. Брэвермен однако подозревал, что студентам просто не хватает навыков наблюдения. Слишком часто они хотели сразу перейти к ответам, не обращая внимания на детали, которые к этим ответам ведут.
– Вы учите студентов запоминать кучу информации, – говорил он мне. – Вы требуете: «Смотри на пациента. Смотри, как он стоит. Смотри, какое у него лицо. Так выглядит одно заболевание, а вот так – другое». Мы вкладываем им в головы схемы, чтобы потом, едва увидев больного, врач сразу мог поставить диагноз.
Однако, по мнению Брэвермена, мы не учим их думать над странностями и отличиями. Тут требуется наблюдательность совсем другого уровня. После многих лет работы преподавателем даже он сам не знал, как лучше передать студентам этот набор навыков.
В 1998 году Брэвермен разработал способ учить наблюдательности. Что, если избрать для студентов контекст, в котором не требуются специальные знания? Вероятно, тогда они смогут сосредоточиться на навыке, который не выучишь по книгам? Надо было заставить их сосредоточиться на процессе, а не на содержании. Идеальным местом для этого оказалось соседнее здание Центра британского искусства Йельского университета. Его курс, ныне входящий в обязательную программу, помогал студентам первого года развить свою наблюдательность с помощью картин, а не пациентов.
Ступив в прохладу музейного холла, я увидела с десяток студентов, разбившихся на маленькие группки, которые дожидались, пока их пригласят в кабинет для занятий и объяснят, наконец, почему они оказались в столь неожиданном месте. Брэвермен, круглолицый, с зачесанными назад волосами и широкой улыбкой, сидел во главе длинного стола темного дерева, словно генеральный директор крупной корпорации. На сегодня их заданием, сказал он, будет рассмотреть картины, которые им назначат, а потом описать увиденное. Не слишком сложно, правда? Он с надеждой обвел глазами аудиторию. Пара студентов, сидевших рядом с ним, заулыбались и закивали. Остальные сидели с каменными лицами. «Так всегда бывает, – объяснил мне Брэвермен, пока мы шли следом за студентами по лестнице на третий этаж, к картинам XIX века, которые он использовал в качестве образцов. – Несколько студентов либо сразу улавливают суть, либо просто с энтузиазмом воспринимают любое задание. Но остальных еще надо убедить. Вот посмотрите на них к концу занятия – у меня наверняка появятся новообращенные. Так что наберитесь терпения».
