Выявление причин боли в животе – одной из самых распространенных и проблематичных жалоб, с которой обращаются в скорую помощь, – еще один пример результативности физического осмотра по сравнению с высокими технологиями. Ежегодно около трех миллионов пациентов обращаются в отделения неотложной помощи, жалуясь на боль в животе. Четверть миллиона из них оказываются в операционной – им вырезают аппендицит. В большинстве случаев причину выявляют верно, и хирург удаляет воспаленный орган. Но примерно у 20 % из тех, кто ложится на операционный стол, аппендицит оказывается ложным – то есть выясняется, что их аппендикс не воспален. Среди женщин частота таких случаев в два раза выше – до 45 %, по данным некоторых исследований. Данная статистика оставалась неизменной в течение нескольких десятилетий.
Много лет такие показатели расценивались как приемлемые. В целом было ясно, что раннее вмешательство – лучший способ лечения потенциально смертельного воспаления, и плюсы от операций на пациентах с подозрением на аппендицит перевешивали минусы от ошибочных вмешательств.
20 лет назад Альфредо Альварадо, врач скорой помощи из Флориды, разработал метод различения пациентов с аппендицитом и тех, у кого боль в животе вызвана другими причинами. С помощью шкалы Альварадо врачи научились определять, у кого аппендицит наиболее вероятен, и сразу их оперировать, а тех, у кого аппендицит лишь возможен, помещать под наблюдение. Альварадо разработал свою шкалу, опираясь на следующие показатели: три симптома – тошнота, отсутствие аппетита и боль, сосредоточенная в правой нижней четверти живота; три показателя физического осмотра – температура, напряженность в правой нижней четверти живота и усиление боли при устранении давления, когда на болезненный участок сначала нажимают, а потом отпускают руку; а также результат анализа на количество и типы лейкоцитов в крови. Каждый фактор оценивается одним или двумя баллами, максимальная оценка – 10. Пациенты с оценкой 7 и выше, вероятнее всего, действительно страдают аппендицитом, и их можно сразу везти в операционную. Дальнейшие обследования не требуются. У тех, чья оценка 4 и ниже, аппендицита, скорее всего, нет, и следует искать другую причину боли. По данным исследований, шкала Альварадо помогла снизить количество ошибочных аппендэктомий до 5 % и менее.
Шкала наиболее эффективна для крайних случаев – пациентов с оценкой 4 и менее, либо 7 и более баллов. Но что делать с теми, кто оказался посередине? У кого имеются симптомы и признаки аппендицита, но по шкале они не попадают в конкретную категорию? Здесь врачам на помощь приходят технологии. Компьютерная томография четко выявляет, кому нужна операция, а кому нет. Применяя шкалу Альварадо и КТ в случаях, когда диагноз неясен, врачам удалось свести количество ошибочных аппендэктомий почти до 1 %.
Но если КТ так эффективна и сразу показывает, кому требуется операция, почему бы не использовать ее всегда? Почему не отправлять всех пациентов с вероятностью аппендицита прямо в томограф? Собственно, в последнее время так и происходит. КТ стали постоянно использовать для обследования практически всех пациентов с болями в животе. Но недавние исследования показали, что это не самая лучшая стратегия. Герберт Чен и его коллеги из Университета Висконсина изучили карты 411 пациентов, которым диагностировали аппендицит. Две трети из них прошли КТ, прежде чем оказаться в операционной. В остальных случаях решение об операции базировалось на истории болезни, физическом осмотре и данных анализа. Выяснилось, что у тех, кто проходил КТ, возникало гораздо больше осложнений, чем у тех, кого сразу отправили на операцию. Процент перфораций у них был практически в два раза выше. Почему? Авторы предположили, что причина заключалась в отложенных сроках вмешательства. Тех пациентов, кому не делали КТ, забирали в операционную в течение первых пяти часов после госпитализации, а те, кто ее проходил, дожидались операции почти в два раза дольше.
Несмотря на результаты исследований, заставить врачей поверить в это достаточно трудно. В моем госпитале за обучение ординаторов хирургии отвечает доктор Джефф Седлэк. Много лет он жаловался, что его студенты направляют практически всех пациентов с болью в животе на компьютерную томографию, пропуская этап физического осмотра. Устав от этого, он решил прибегнуть к новому способу, и устроил соревнование. Ординатор получал один балл за каждого пациента с подозрением на аппендицит, если осматривал его и оценивал по шкале Альварадо. Пациенты, которым сделали КТ до осмотра ординатором, в расчет не принимались. Тот, кто набирал больше всего баллов, получал небольшую премию.
Ординаторы отнеслись к соревнованию весьма серьезно. Один из них даже получил бонус за то, что уговорил врача скорой помощи отправить пациента прямо на операцию, не выполняя дорогостоящее обследование. Вместо того чтобы везти пациента на КТ, его доставили прямиком в операционную, где быстро удалили переполненный гноем аппендикс. Соревнования имели оглушительный успех. Количество томографий заметно сократилось, осложнений стало меньше, а навыки физического осмотра у ординаторов, добавляет Седлэк, ощутимо улучшились. На следующий год соревнования возобновились – по просьбам самих учащихся.
Локализация боли и напряжения в животе помогает врачу поставить диагноз. Но иногда верно и обратное: когда не удается определить источник боли, это тоже может быть симптомом.
Собака, которая не лает
Было 1 июля, и я впервые принимала пациентов в качестве ординатора. В интернатуре ординаторы наблюдали за каждым нашим движением. Теперь же я была ночным дежурным – принимала новоприбывших после того, как вечерняя бригада выбирала свою квоту по новым поступлениям. Мое присутствие позволяло им хотя бы немного передохнуть. Работать одной было очень утомительно и страшно. Я знала, что поблизости всегда находится кто-то более опытный – на всякий случай. Но все равно сильно нервничала.
Первый вызов из отделения неотложной помощи поступил в два часа ночи. Пациентку доставили из дома престарелых. Врач вкратце сообщил мне детали; его голос заглушал обычный шум приемного покоя.
– Женщина, восемьдесят семь лет, с деменцией. Карлотта Дэвис. Доставлена из дома престарелых, резкое изменение ментального статуса. Гипертензия, шунтирование сердца 20 лет назад. Когда ее пришли укладывать спать, она не отзывалась, поэтому ее направили в больницу. При осмотре низкое кровяное давление. Лейкоциты 16 [слишком высокие], моча грязная [с признаками воспаления]. Внутривенно «Ципро» [антибиотик] и литр раствора [чтобы поднять давление]. У нас тут дел по горло, так что я побежал.
На этом наш разговор был окончен.
Первое правило, которое следует усвоить, начав работать самостоятельно, – никогда не принимать на веру диагноз, поставленный в «скорой». Они должны лишь решить, плох ли пациент настолько, чтобы его госпитализировать. Им приходится ставить диагноз, потому что этого требует процедура, и зачастую они точно указывают на проблему. Но у них нет ни времени, ни ресурсов, чтобы ставить диагнозы в неочевидных случаях. Второе правило: если в скорой помощи говорят, что пациент плох, беги к нему скорее. Тяжесть состояния они оценивают на отлично.
