Когда я вошла в палату, там было тихо. Морфин все-таки усыпил пациентку, и она перестала стонать. После введения жидкости давление у нее начало повышаться. На рентгене ишемический колит подтвердился. Я позвонила лечащему врачу пациентки и, по его рекомендации, хирургам.
После этого мне пришлось снова бежать в отделение неотложной помощи, куда поступили новые больные. Пару часов спустя я вернулась проведать пациентку. Хирург ее осмотрел и собирался назначить операцию. Результаты анализов подтвердили наличие в организме отмерших тканей, которые необходимо было удалить.
Но ее семья не согласилась на операцию. Она сделала все необходимые распоряжения: никакой реанимации и никаких операций. Родные хотели, чтобы мы контролировали боль и продолжали наблюдение. Если она выживет – так тому и быть, а если умрет, то, по крайней мере, безболезненно. Ее дочь уже едет. На следующее утро я еще раз заглянула к пациентке. В палате было тихо, ее всю заливал свет зарождающегося летнего дня. Женщина неподвижно лежала на кровати; глаза ее по-прежнему были закрыты, но лицо наконец-то расслабилось. Тонкая бледная кожа обтянула скулы, как у спящей красавицы, так и не дождавшейся своего принца.
Хотя я больше ничем не могла ей помочь, я зашла проведать Карлотту и на следующую ночь, и еще через день. Она ни разу не очнулась, когда я звала ее по имени или трогала за плечо. Палата постепенно наполнялась открытками, детскими рисунками и цветами. Напротив кровати к стене был кнопками приколот плакат с надписью «Бабушка, мы тебя любим!», сделанной цветными карандашами и обведенной черной ручкой – так, чтобы она сразу его увидела, если откроет глаза. На подоконнике лежали игрушки; судя по всему, кто-то из внуков или правнуков регулярно ее навещал.
Когда я зашла в палату на четвертый день, там было пусто. Открытки и рисунки исчезли; заново застеленная кровать дожидалась следующего пациента. Стоя в дверях, я мысленно попрощалась с этой женщиной. Так учится каждый врач: стоя возле кровати больного, которого не сумел спасти. И так мы отдаем своим пациентам последнюю дань. С тех пор я неоднократно ставила и этот диагноз, и другие, похожие на него, и всякий раз, убедившись в его правильности, видела перед собой лицо Карлотты.
Из рук в руки, из уст в уста
Часть обаяния, привлекательности физического осмотра – по крайней мере, для меня – заключается в том, как его преподают. Я училась осмотру лично у врачей, которые были моими наставниками. Они, в свою очередь, учились у своих наставников – эта цепочка, как генеалогическое древо, ведет непосредственно к изобретателю метода. Словно подчеркивая эту особенность, маневры и техники физического осмотра зачастую носят имя врача или медсестры, которые их придумали. Например, прием Спурлинга, названный в честь американского нейрохирурга начала ХХ века Роя Гленвуда Спурлинга, предназначен для диагностики боли в руке: он помогает установить, не вызвана ли она проблемами с позвоночником. При данном приеме голову пациента наклоняют в сторону болезненной конечности, а затем врач давит на шею, отчего мягкие диски между позвонками сжимаются. Если при этом появляется боль, писал Спурлинг в газете за 1944 год, то она вызвана защемлением нерва в шее. Это был полезный метод диагностики во времена до появления МРТ, и его до сих пор применяют при проверке жалоб на боль в руке.
Тест Тинеля был назван по фамилии французского невролога, Жюля Тинеля. Он придумал его, когда в Первую мировую войну лечил солдат с огнестрельными ранениями. Зачастую, после заживления ран, чувствительность и сила конечностей оставались ограниченными из-за повреждения соответствующих нервов. Тинель предлагал постучать по нерву там, где он входил в поврежденную конечность. Если пациент ощущал покалывание, утверждал Тинель, это означало, что нерв восстанавливается, то есть можно ожидать, что чувствительность и подвижность вернутся. В наше время тест Тинеля применяется для диагностики карпального туннельного синдрома – повреждения медианного нерва, которое приводит к онемению или покалыванию в большом, указательном или среднем пальце руки. Если при постукивании по запястью эти симптомы возникают, пациенту ставят диагноз туннельный синдром.
Но вот в чем проблема. Многие из этих методов не работают. Прием Спурлинга диагностирует сдавление позвоночного диска с той же точностью, что подбрасывание монетки. У многих людей при таком маневре возникает боль, но у нее бывают самые разные причины: ревматоидный артрит, остеоартрит, метастазы от рака в кости. А у пациентов с защемлением нерва боли вполне может и не быть. Тем не менее студентов продолжают ему обучать.
Тест Тинеля также бесполезен для диагностики карпального туннельного синдрома. У людей, страдающих от него, может возникать покалывание при постукивании по нерву, но оно возникает и у пациентов с другими заболеваниями. В то же время у тех, кто и правда страдает карпальным туннельным синдромом, боль при постукивании может не появиться. Получается, что он не помогает ни выявить пациентов с туннельным синдромом, ни достоверно указать на его отсутствие.
Отдельные составляющие физического осмотра были изобретены, когда у врачей практически не имелось других методов диагностики. Любые техники и приемы, которые можно было эффективно использовать, в то время всячески приветствовались. В отличие от современных (и весьма дорогих) высокотехнологичных обследований и препаратов, эти методики не подвергались никаким испытаниям и оценкам. И зачастую, когда они возникали, у врачей просто не было другой возможности проверить, правильный ли они дают результат, кроме операции или вскрытия. По мере совершенствования технологий совершенствовались и наши способности их проверки. Однако мы пока в самом начале пути. А врачей тем временем продолжают обучать традиционным методикам.
Один коллега, доктор Том Даффи, рассказал мне о приеме, о котором я никогда раньше не слышала, и о пациенте, которому он очень помог. Майкл Кросби был совсем молодым, здоровым и активным, и никогда не болел. Он прекрасно помнил тот момент, когда ему внезапно стало плохо. Это произошло на второй день работы учителем. Новая должность, новая школа. Он дал классу задание и, пока ученики писали, ходил между рядами. Они сидели, опустив головы, с ручками в руках, и переводили глаза с доски на свои тетради, выполняя первую за год проверочную работу.
Майкл заменял постоянного учителя. В то утро он сильно нервничал. Чувствовал, как учащенно колотится сердце, слышал собственное прерывистое дыхание. Он много лет учился, прежде чем оказаться здесь; проходил практику в самых неблагополучных районах Нью-Йорка, так почему обычный урок испанского в девятом классе хорошей школы в загородном Коннектикуте так его напугал? Сердце его едва не выпрыгивало из груди.
А что, если это вовсе не страх? Ведь ему трудно дышать – по-настоящему трудно. Майкла охватила паника. Дыхание – самое простое, самое естественное действие в мире – перестало быть и простым, и естественным. Он чувствовал, как расширяется и сокращается грудная клетка, но воздух словно не доходил до легких. На лице выступили капли пота. Галстук сдавливал шею. Он посмотрел на часы – как бы дотерпеть до перемены! Потом сел за свой стол и постарался успокоиться.
