В ту же ночь Кристел Лессинг на вертолете перевезли в Пресвитерианскую больницу Нью-Йорка. Из-за угрозы жизни она получила приоритет в очереди на трансплантацию. Без новой печени Кристел умерла бы через несколько дней, поэтому она оказалась в числе первых. На следующей неделе ей сделали пересадку, и девушка выжила.
История Кристел – это кошмар любого больного. Ты страдаешь, может быть, даже умираешь, но ни один врач не может сказать, почему. Тебе ставят неверные диагнозы, или не ставят вообще никакого, и приходится полагаться только на внутренние возможности организма и терапию, которую врачи применяют наугад. Ты можешь выжить или умереть – в современной больнице, обладающей всеми необходимыми ресурсами для лечения, которые в отсутствие диагноза совершенно бесполезны.
Как же смог Валерстайн поставить диагноз, когда остальным это не удалось? Как вообще доктора приходят к сложным диагнозам? Валерстайн описывает свою роль в этой истории скромно: «Думаю, это чистое везение, что я знал об этом редком проявлении редкого заболевания. В медицине никто не может знать все. Просто так вышло, что это было мне известно», – сказал он мне. Диагностика – таинственный процесс, порой даже для врачей. «Звоночек сработал, и все встало на свои места, – говорит Валерстайн. – Больше мне нечего добавить».
Моя книга посвящена этому звоночку – откуда врачи знают то, что они знают, и как применяют свои знания к пациентам из плоти и крови. Процесс может быть запутанным, со многими ошибками, ложными следами и тупиками. Врач может упустить важную подсказку при осмотре пациента или изучении истории болезни. Результаты анализов могут сбивать с толку, вместо того, чтобы указывать верный путь. Сам доктор может быть слишком занят или утомлен, чтобы тщательно все обдумать. В конце концов, даже у великого Уильяма Ослера бывали плохие дни.
На пациента, который по определению болен, а зачастую испытывает еще и усталость, и физический дискомфорт, ложится непростая задача: рассказать доктору, что с ним случилось, таким образом, чтобы тот смог спасти ему жизнь. Разумеется, тут могут возникать ошибки и неопределенность. Это «дедуктивный процесс в условиях неопределенности, зачастую при неполных и не всегда надежных исходных данных», – говорит Джером Кэссирер, бывший главный редактор New England Journal of Medicine, один из первых и самых вдумчивых современных авторов, пишущих о диагностике.
Процесс диагностики запутанный, а в поисках ответа приходится полагаться на ненадежные свидетельства – как людей, так и техники, – но, какой бы проблематичной ни казалась вероятность этого, ответ в большинстве случаев находится, и врачи спасают людям жизни.
В большинстве случаев, но не всегда. Вероятность ошибки сохраняется все равно.
Ни для кого не новость, что медицинские ошибки – вещь распространенная. В 1999 году Институт медицины, подразделение Национального института здравоохранения США, выпустил доклад на эту тему: «Человеку свойственно ошибаться». В этом ныне широко известном докладе авторы утверждали, что ежегодно от медицинских ошибок умирает до 98 000 пациентов – как если бы ежедневно в течение года терпел катастрофу пассажирский авиалайнер. После выхода доклада с медицинскими ошибками началась борьба, плодами которой мы пользуемся до сих пор.
В докладе не учитывались ошибки при диагностике. А между тем они составляют значительную часть ошибок в медицине вообще. В зависимости от того, на какое исследование полагаться, это первая или вторая по частоте причина судебных процессов против врачей. Исследования показывают, что от 10 до 15 % пациентов, обращающихся за первичной медицинской помощью – в отделения скорой помощи, к терапевтам, семейным врачам и педиатрам – получают неверный диагноз. В основном эти ошибки не имеют серьезных последствий – люди либо поправляются сами, либо возвращаются к врачу, если их состояние ухудшается, но и доктора, и пациенты всегда боятся ошибочных диагнозов, потому что те могут причинять вред и даже убивать. Проанализировав данные из более чем 30 000 медицинских карт, ученые выяснили, что диагностические ошибки стали причиной 17 % случаев неблагоприятного течения болезней.
Врачи совершенствуются в деле постановки диагнозов. Анализы и сканирования позволяют распознавать такие заболевания, которые раньше выявляли только при вскрытии. Хотя результаты аутопсий показывают, что количество таких случаев за последние несколько десятилетий остается стабильным, следует учитывать, что собственно вскрытий сейчас проводится значительно меньше. Исследование, проведенное в больнице при университете Цюриха, Швейцария, где аутопсия проводится в 90 % случаев, показало, что в последние десятилетия количество упущенных или ошибочных диагнозов неуклонно снижается. Данные американского Агентства по исследованиям в области здравоохранения и контролю его качества
[1] демонстрируют ту же тенденцию – вновь с учетом сокращения общего количества вскрытий.
И все же диагностические ошибки по-прежнему страшат и врачей, и пациентов, так что в последнее время на них обращают все больше внимания. Первая в истории конференция по данному вопросу – один из верных признаков растущего исследовательского интереса – состоялась в Фениксе в 2008 году. Агентство по исследованиям здравоохранения и качества, отвечающее за улучшение медицинских услуг в стране, распределило первые гранты на изучение данного вопроса осенью 2007 года.
Исследования, посвященные диагностическим ошибкам, как и исследования диагностического процесса вообще до сих пор являются достаточно новаторской областью. Нет даже точного определения того, что считается диагностической ошибкой. Пациент может подразумевать под этим понятием совсем не то, что врач.
Например, когда ко мне обращается человек с воспаленным горлом и температурой, я проверяю его на ангину и, если не обнаруживаю ее, отправляю его домой с диагнозом «вирусная инфекция». Но всех таких пациентов я предупреждаю, что, по моим ожиданиям, будет дальше: через день – два им должно стать лучше. В противном случае я прошу их снова обратиться ко мне. Дело в том, что, хотя это в большинстве случаев действительно оказывается вирусной инфекцией, быть уверенной на 100 % я не могу. Вероятность ошибки присутствует всегда. Анализ может дать неверный результат. У пациента может оказаться мононуклеоз. Или бактериальный тонзиллит. Или рак.
Я не могу покопаться под капотом и сказать, что надо поменять свечи, как делает автомеханик, который чинит вашу машину. Вместо этого я слушаю звук мотора и, базируясь на косвенных данных, которые мне удается собрать, делаю обоснованное и информированное предположение о том, что, возможно, происходит в вашем организме.
Если я отправила пациента домой с диагнозом «вирусная инфекция», но ему не стало лучше и он вернулся назад, – можно ли считать это диагностической ошибкой? Да, диагноз поставлен неверно. Но ошиблась ли я? Следовало ли мне поступить по-другому?
Я могла бы действовать точнее. Отправить пациента к отоларингологу, чтобы тот обследовал его специальными инструментами. Запросить биопсию красных и отечных тканей, чтобы подтвердить свой диагноз. На это потребовалась бы куча времени и ресурсов, пациент испытал бы сильный дискомфорт, а стоимость лечения взлетела бы до небес. Но даже в этом случае 100-процентной уверенности у меня бы не было. В медицине неопределенность – это воды, в которых плаваем мы все.
