Ценность любой методики или теста заключается в эффективном выявлении заболеваний. После публикации этой истории многие врачи писали мне и ставили под вопрос точность проверки, проведенной Томом Даффи, – так называемого теста Адсона. Я изучила литературу и поняла, что они правы – об этом тесте практически ничего не известно. Его мало изучали. Иными словами, никто не знает, надежен он или нет.
С другой стороны, он скор и убедителен. Его легко проводить, и он не несет никаких рисков. Один из врачей, писавших мне по поводу данного теста, предложил взглянуть на него следующим образом: «Не так важно, точен прием Адсона или нет, главное, что Даффи подумал об этом диагнозе, и если тест этому способствовал, то он привел к нужному эффекту».
Однако, если какой-либо прием ненадежен, как врачу судить о полученных с его помощью результатах? Насколько можно на них полагаться? Если осмотр показал вероятное наличие заболевания, следует верить ему или нет? А если, наоборот, опроверг его возможность, стоит ли вычеркнуть данное заболевание из рассмотрения?
Мы знаем, насколько точны наши высокотехнологичные методы обследования. Например, давно известно, что ультразвук менее точен, чем КТ. Врачи принимают это в расчет, когда изучают его результаты – особенно если они не подтверждают их собственные диагностические предположения. Но у нас нет подобных данных относительно приемов, которыми мы пользуемся при физическом осмотре. И даже у тех, по которым можно провести проверку точности, результаты не могут считаться полностью надежными. Получается, что проводя физический осмотр, мы заранее не верим в то, что он показывает. Неуверенность заставляет бояться ошибочного диагноза. В результате врачи предпочитают вообще пропустить физический осмотр и сразу прибегнуть к обследованию, на результаты которого можно положиться.
«Суть проблемы осмотра, – говорит доктор Стивен Макги, собравший и систематизировавший данные многих исследований, посвященных физическому осмотру, – в том, что он, по традиции, передается от поколения к поколению, и наши бедные студенты-медики продолжают изучать все его приемы. Потом они узнают, что часть из них ненадежна, и отказываются от него полностью. Правда же в том, что в физическом осмотре есть масса полезного. Некоторые его составляющие никак нельзя пропускать, потому что они могут спасти пациенту жизнь». Макги – один из представителей растущего ныне движения за верификацию различных компонентов физического осмотра.
Да, физический осмотр несовершенен, говорит он, и всем нам это хорошо известно. «Наши находки при физическом осмотре кажутся серыми пятнами, в то время как обследования показывают четко – черное или белое». Когда мы сравниваем свою неуверенность с конкретными данными, отпечатанными на листе бумаги, то, конечно, отдаем предпочтение обследованиям. «Но вот чего нет на этих листах и о чем мы часто забываем, так это о том, что и результаты обследований, на которые мы так полагаемся, тоже могут быть неточными». Возьмем, к примеру, рентген. Насколько это надежный метод? Один из главных показателей, который мы выявляем при рентгене грудной клетки, это размер сердца – нормальный или увеличенный. Казалось бы, простой вопрос, и рентген сердца дает на него наглядный ответ. Но если дать посмотреть один и тот же снимок нескольким рентгенологам, сойдутся ли все они во мнениях?
Для измерения согласия во мнениях используется так называемый коэффициент каппа. Он принимает во внимание тот факт, что иногда даже при случайных действиях, типа подбрасывания монетки, два человека сходятся во мнениях или приходят к одинаковому ответу по чистой случайности. Если развивать пример с монеткой, то по чистой случайности обе монетки могут приземлиться на одну и ту же сторону примерно в половине случаев. Если они приземляются одной и той же стороной чаще или реже, это и есть их каппа-статистика. Выше 50 % это значение подняться не может, соответственно, коэффициент каппа у двух людей, подбрасывавших монетку, равен нулю. С другой стороны, если предъявлять двум людям – не дальтоникам – карточки синего и красного цвета, они будут соглашаться практически всегда, то есть их коэффициент каппа будет приближаться к 100.
Так как же рентгенологи определяют, нормального размера сердце или оно увеличено? Оказывается, их коэффициент каппа равен 48. Иными словами, если принять во внимание случайные совпадения, существует вероятность, что два рентгенолога, по крайней мере изредка, будут приходить к разным выводам. Такое же несогласие наблюдается и в других сферах рентгенологии – например, широко описаны расхождения при интерпретировании результатов маммографии. Здесь коэффициент каппа равняется 47. Рентгенологи совпадают во мнениях о результатах маммографии примерно в 78 % случаев. Патология – еще одна область, славящаяся частыми спорами.
Даже лабораторные исследования далеки от совершенства. Clostridium difficile – бактерия, вызывающая сильную диарею, для лечения которой требуются антибиотики. Для подтверждения диагноза в анализе кала пациента должен быть выявлен токсин, который вырабатывает эта бактерия. Если анализ положительный, можно с уверенностью утверждать, что пациент страдает данным заболеванием. Если он отрицательный, инфекцию все равно нельзя сбрасывать со счетов. Исследования показывают, что примерно у трети пациентов с клостридией анализ дает отрицательный результат. Поскольку диагноз здесь очень важен, в больницах обычно повторяют анализ до трех раз. Только после трех отрицательных результатов можно быть уверенным, что у пациента нет этой потенциально смертельной инфекции.
По словам Макги, мы пришли к тому, что доверие к анализам у нас чрезвычайно высоко, а ко вполне надежным приемам физического осмотра – недостаточно. Для пациента плохо и то и другое. Кроме того, мы забываем, что существует немало заболеваний, которые можно выявить только при физическом осмотре: никакой анализ не сравнится с ним при диагностике болезни Паркинсона или болезни Лу Герига. То же самое касается многих дерматологических заболеваний. Нам следует лишь избавиться от ненадежных компонентов физического осмотра. Прекратите учить студентов этим приемам, говорит Макги. Остальные же могут сыграть важную роль в диагностике. Мы лишаемся ценных навыков, утверждает Макги, и подвергаем риску своих пациентов.
Дэвид Сэкетт, канадский врач-терапевт, считающийся основоположником доказательной медицины, был одним из самых ярых сторонников рационального подхода к физическому осмотру. В 1990-х годах он начал сотрудничать с журналом Американской медицинской ассоциации, для которого написал серию статей под общим названием «Рациональный клинический осмотр». Каждая статья являлась ответом на вопрос, есть ли у пациента это заболевание. В статье излагались выдержки из истории болезни и результаты обследований, а затем приводилась информация по надежности и объективности проведенных тестов и анализов. Первая статья была посвящена асциту – скоплению жидкости в брюшной полости. В последующие годы автор статей коснулся практически всех серьезных заболеваний, от астмы до аппендицита. Цикл имел колоссальный успех, его жадно читали и активно цитировали многочисленные врачи, долгое время испытывавшие неуверенность в методах физического осмотра.
Например, традиционный метод диагностики асцита, которому учили и меня, это так называемый прием «лужи». Вы просите пациента встать на четвереньки, как будто он играет с ребенком в лошадку. Теоретически свободная жидкость в брюшной полости при этом скопится в нижней части живота и будет свешиваться вниз. Постучав по животу пальцем, вы услышите глухой звук, если жидкость там есть, и гулкий – если ее нет. Однако не так давно было установлено, что этот довольно неудобный прием к тому же не слишком эффективен. Гораздо более точные результаты получаются, если пациент лежит на спине. Ему предлагают положить руку на середину живота и придержать подкожный жир, а врач тем временем стучит по одному боку пальцем, одновременно держа руку на другом боку. Если в брюшной полости есть жидкость, врач почувствует, как она ударяется о внутреннюю стенку живота. Если там только подкожный жир, никакого движения не будет.
