Как-то раз я пришла послушать Стивена Макги на заседании Американского общества терапевтов. Большой зал был набит битком. Стивена представили, и он поднялся на трибуну: невысокий, аккуратный, немного похожий на сову в своих роговых очках, закрывающих глаза. Негромким баритоном он заговорил о том, насколько важно вернуть физическому осмотру былую ценность. Иногда он дает врачу всю информацию для постановки диагноза. Иногда, сказал Стивен, указывает на то, чего у пациента точно нет. Надо лишь знать, на какие приемы можно с уверенностью полагаться. «Кто использует тест Тинеля, осматривая пациента с онемением и покалыванием в руке?» – спросил Стивен у аудитории. По всему залу стали подниматься вверх руки. Плохие новости, сообщил Макги, тест неэффективен. Гораздо лучше спросить пациента, где именно проявляются у него эти симптомы. Те, у кого наблюдается туннельный синдром, скорее всего, упомянут большой, указательный и средний палец. Выявить снижение чувствительности в этих пальцах – это самая простая техника, которая позволит вам правильно поставить диагноз.
Моя цель, сказал Стивен слушателям, помочь врачам осматривать пациентов с большей точностью и достоверностью. «Единожды разобравшись в доказательной физической диагностике, врачи смогут решать многие важные вопросы в тот же момент и на том же месте, где они перед ними возникают – то есть у постели больного».
Когда он закончил говорить, я услышала обрывки разговоров на выходе из зала. Врачи вели оживленные и страстные дискуссии о точности и достоверности своих любимых приемов физического осмотра. Выйдя в переполненный холл, я наткнулась на группу молодых докторов и на ходу подслушала часть их беседы. Один высокий темноволосый юноша толкнул своего соседа локтем и просто сказал: «Ой, да ладно!» И рассмеялся. Я не видела его лица, но смысл замечания был ясен: можно подумать, что усилия Макги способны обратить вспять то, что давно считается свершившимся фактом, то есть отмирание физического осмотра. Остальные рассмеялись следом за ним. Еще кто-то из их группы сказал: «Как будто я теперь не стану назначать анализы». Недвусмысленное напоминание о консервативной природе медицины – изменить нынешний статус-кво будет весьма нелегко.
Я еще раз подумала о своей невестке Джоан, которая предлагала мне пощупать раковую опухоль в груди. Ее поступок указывал на то, что она гораздо больше верит в диагностический потенциал физического осмотра, чем врачи, сидевшие со мной в аудитории. Как она отнесется к отказу от него? Заметит ли вообще этот факт? Достаточно ли просто пересмотреть техники физического осмотра – избавиться от неэффективных и возродить эффективные, – чтобы вернуть доверие к нему в целом? А если нет, то что еще нужно для этого сделать?
Глава 7
В сердце проблемы
Я наклонилась вперед и вставила дешевые пластмассовые наушники стетоскопа себе в уши. Я слышала звук бьющегося сердца, но к нему примешивался еще какой-то шум, который я никак не могла распознать. Он напоминал царапание – повторяющееся, ритмичное, продолжительное, – словно кто-то пальцем проводил по ребристой поверхности.
На конце трубки, которая расходилась к наушникам, там, где обычно крепится диск, который мы прикладываем к груди пациента, находилась маленькая черная пластиковая коробочка размером с пачку сигарет. Это был радиоприемник, и звук, который я слышала, передавали мне по радио.
Что это за шум? Я же должна его знать!
Кроме меня в зале было еще с дюжину докторов, которые внимательно прислушивались, пытаясь распознать причину этого странного шума. Все мы, выпускники медицинской школы, врачи с многолетней практикой, сидели в аудитории на занятиях, организованных Американским обществом терапевтов, и заново повторяли основные приемы физического осмотра – в данном случае, аускультацию сердца. Я глянула на женщину на соседнем кресле: та сосредоточенно нахмурила брови под седыми кудрями челки. Она поймала мой взгляд и растерянно улыбнулась. Похоже, она тоже не знала причину шума. Молодой мужчина в больших очках глядел в пол, не поднимая головы.
– Кто может сказать, что мы с вами слышим? – спросила доктор Вивиан Обизо, преподаватель курса. Она обвела взглядом лица присутствующих, стоя по другую сторону от манекена, изображавшего пациента. Грудь его была обнажена, а остальное тело закрывала простыня; ноги кончались чуть выше колен. Мембрана стетоскопа, которую у нас заменяли радиоприемники, была приложена к левой стороне груди манекена, чуть ниже ключицы, чтобы мы знали, откуда должен исходить звук у живого пациента. Весь наш маленький класс молчал. Несмотря на значительный опыт работы, мы затруднялись с ответом, отчего возникла неловкая пауза – словно на шестом курсе института. Благодаря преподавательскому опыту я знала, что не всегда можно сразу понять, чем вызвано такое молчание. Вопрос слишком сложный? Или слишком простой? В обоих случаях возникает подобная неловкая тишина. Я все еще не понимала, что за шум слышу, и подозревала, что остальные этого тоже не знали.
– Ну хорошо. Не надо пытаться поставить диагноз – мы к этому придем. Просто опишите звук, – снова вступила Обизо.
– Откуда он идет? Шум систолический или диастолический?
Нормальный сердечный ритм состоит из двух звуков, разделенных коротким периодом тишины – эти два удара и пауза между ними называются систолой (от греческого systole, то есть сокращение; это название использовал Уильям Харви, когда в XVII веке впервые описывал круговое движение крови в организме). Звук возникает тогда, когда сердце сжимается, проталкивая кровь в легкие (за это отвечает его правая сторона) и в общий кровоток (левая сторона). Двойной удар, хорошо нам всем знакомое «тук-тук», сопровождается другой паузой, обычно более продолжительной, чем первая. Во время паузы между ударами сердце заново заполняется кровью, готовясь к следующему сокращению. Эта более длинная пауза называется диастола (от греческого глагола «раздвигать» – в этот момент сердце увеличивается и расслабляется, наполняясь кровью). Поскольку в этих двух фазах сердце выполняет разные действия, сердечные шумы обычно делятся по циклам, в которые они возникают.
– Кто может сказать? Систолический или диастолический?
Женщина рядом со мной подняла глаза.
– И то и другое, – негромко сказала она.
– Верно. Все слышали? В шуме есть систолический и диастолический компоненты.
Я прислушалась еще раз. Действительно, шум, напоминающий треск статического электричества, возникал в перерыве между «тук» и «тук», но затем слышался снова, в паузе между ударами.
Преподаватель продолжала:
– Пациент – молодой мужчина, поступил в отделение скорой помощи с жалобами на боль в груди. Вы слышите звук его сердца. Кто может описать этот звук?
Молодой человек из первого ряда ответил:
– Скребущийся.
– Точно, – кивнула Обизо. – И что же это? У звука три компонента. Вы не всегда можете расслышать все три, но достаточно двух, чтобы поставить диагноз.
Три компонента? Вот оно что! Звук я не узнала, но описание вспомнила сразу. Это был перикардит.
