В первых рядах кто-то негромко дал ответ.
– Правильно, – сказала Обизо, широко улыбаясь и демонстрируя свои белоснежные зубы. – Это перикардит. То, что вы слышите, это перикардиальный шум – воспаленный перикард [сумка, в которой находится сердце] трется о мягкую сердечную мышцу. Вот вам еще один пациент с тем же шумом.
Мы послушали новую запись, прилагая все силы к тому, чтобы запомнить этот звук и распознать его, если к нам когда-нибудь обратится пациент с таким же шумом в сердце.
Американское общество терапевтов запустило свои курсы по восстановлению клинических навыков в 1995-м, располагая лишь небольшой библиотечкой из рекомендованных пособий и парой компьютеров. Нынешний их руководитель, доктор Патрик Элгуайр, впервые начал преподавать тут пару лет назад, когда в программу было решено добавить биопсию кожи и наложение швов – хирургические процедуры, которые терапевты выполняют редко и потому могут нуждаться в дополнительной практике. Но, говорит Элгуайр, вскоре стало ясно, что врачи нуждаются в возобновлении навыков не только в этой сфере, но и во многих других.
Сначала в программу были добавлены занятия по осмотру груди и гениталий, которые проводили пациенты-инструкторы, учившие на собственном теле – инновация, ныне широко распространенная в медицинских школах. В следующие несколько лет сюда добавлялись классы по осмотру разных частей тела: мышц и суставов, глаз, щитовидной железы.
Диверсификация программы, говорит Элгуайр, стала ответом на растущую уверенность в том, что врачи приступают к практике, имея значительные пробелы в клинической подготовке, причем такие, которые нельзя заполнить, просто почитав литературу.
– С самого первого курса стало ясно, что имеется большой запрос на такое наглядное обучение. После выпуска из медицинской школы вы приступаете к работе, но внезапно сталкиваетесь с тем, что многому не учились – или учились недостаточно. Вы даже не знали, что все это вам понадобится – пока не выяснили на практике. Вот что привело к открытию нашего центра.
Пожалуй, неудивительно, считает Элгуайр, что большинство студентов центра еще молоды – это врачи в возрасте 30–40 лет.
Занятия по шумам в сердце проводились в центре первый год. Элгуайр долго искал способ, как лучше знакомить с ними студентов, но никак не находил. А затем ему попался Харви – электронный манекен, с которым мы провели сегодняшнее утро. Он подумал, что манекен может очень помочь врачам, нуждающимся в улучшении навыков аускультации сердца. В тот год в центре проводились курсы по разным направлениям. Все классы были полны; у большинства имелся лист ожидания. Люди выстраивались в очередь перед дверьми в надежде занять случайно освободившееся место в зале. Мне представился отличный шанс освежить свои навыки выслушивания сердца.
Медицинский манекен в натуральную величину мог имитировать примерно дюжину различных сердечных заболеваний, передавая высокачественную цифровую аудиозапись аномального сердцебиения. Он показывал пульс в артериях шеи, звучал громче там, где сердце прослушивается лучше всего. Воспроизводил разные звуки в зависимости от того, к какой части грудной клетки прикладывали микрофон. Все эти характеристики служат важными подсказками при диагностике болезней сердца. В отличие от эпизодического обучения на практике, в больнице, Харви может демонстрировать их все – это универсальное пособие по сердечным заболеваниям.
Слух – это третье, последнее чувство, которое мы обычно используем при физическом осмотре. Врачи регулярно выслушивают легкие и кишечник. Мы внимательно прислушиваемся, чтобы уловить первый и последний удар, когда измеряем артериальное давление в конечности, сдавленной специальной манжетой, чтобы выявить гипертонию. Мы слушаем сосуды шеи, отыскивая патологические сужения в артериях, по которым кровь поступает от сердца к мозгу – потенциальную причину инсультов. Мы прижимаем стетоскоп к животу выше и ниже пупка, чтобы узнать, как функционируют почки – причина высокого давления, не поддающегося снижению обычными медикаментами. Но чаще всего мы используем стетоскоп для аускультации сердца. Выявление отклонений в его привычном «тук-тук» – это самый старинный и надежный прием, имеющийся в нашем распоряжении, для выявления серьезных, иногда угрожающих жизни болезней сердца.
Во многих смыслах выслушивание сердца – это символ физического осмотра в целом. Этот его элемент не самый сложный – неврологический осмотр гораздо сложнее. И не самый технический затруднительный – тут пальма первенства принадлежит осмотру сетчатки. И не самый долгий – в отличие от психиатрического. Выслушивание сердца – первый прием, разработанный современной медициной, и он сильней всего связан с ролью врача как диагноста и целителя.
Выслушивание сердца – тонкий процесс, требующий развитых навыков выявления любых отклонений от обычных звуков, производимых сердцем. Глубокое понимание анатомии и физиологии сердца и кровеносной системы имеет важнейшее значение для толкования этих отклонений и выявления заболеваний, на которые они указывают. В этом смысле аускультация сердца стала первой ласточкой – самым ранним предупреждением о том, что навыки врачей в области физического осмотра и интерес к нему постепенно угасают.
Сальваторе Манджоне избрал выслушивание сердца для своих исследований 1992 года, посвященных навыкам физического осмотра у врачей, не только потому, что заметил их ослабление, но также из-за положения этой техники в медицинской иерархии. Он назвал ее «вершиной айсберга» – наиболее очевидным компонентом более широкой практики, науки, основанной на чувствах – физического осмотра пациента. Технология подрывает, подтапливает эту древнюю, базовую, основополагающую технику познания врачом человеческого организма.
Если физический осмотр будет спасен, утверждает Манджоне, мы поймем это по тому, что выслушивание сердца снова утвердится на главенствующих позициях как признак хорошо обученного, уверенного в себе врача.
Новый способ слышать
В первый день в медицинской школе мне выдали короткий белый халат, который символизировал мой статус студентки, и мой первый стетоскоп. Эти два символа вступления в медицину я получила при совершенно разных обстоятельствах. Белые халаты нам вручили на торжественной церемонии погожим сентябрьским утром 1992 года. В полном солнца зале были расставлены ряды стульев для меня, моих девяноста двух однокашников и наших родных. Два декана медицинской школы Йеля, Джеральд Берроу, глава медицинской школы, и Роберт Гиффорд, декан по работе со студентами, стоя на кафедре, приветствовали нас. Утренние лучи лились в огромные окна, свет отражался от натертых до блеска деревянных полов, и в зале стояла легкая дымка. Обратившись к нам с короткой речью, декан Гиффорд объяснил, что белые халаты, которые мы сейчас получим, указывают, что мы теперь студенты-медики; через четыре года, после выпуска, они сменятся длинными халатами – символом настоящих врачей. Дальше нас стали по очереди вызывать к кафедре для получения белого халата. Пока каждый из нас шел по залу, с кафедры вслух зачитывали нашу краткую биографию – так нас представляли тем, кто на следующие четыре года становился нашими наставниками.
