А потом у нее началась астма.
Придя ко мне на прием холодным декабрьским утром, она выглядела совершенно нормально – одетая просто, но элегантно, в аккуратные джинсы, нарядную блузку и блейзер. Шею облегала нить жемчуга, подчеркивающая гладкость кожи. Волосы, темные и прямые, с редкими седыми прядями, были собраны в простой узел на затылке. Она застенчиво мне улыбнулась, когда я вошла в кабинет и поздоровалась с ней.
– У меня свист, – сказала она со своим непередаваемым индийско-гайанским акцентом.
Я не совсем поняла, что она имеет в виду.
– Когда я хожу, особенно если на улице холодно, у меня в груди свистит, – объяснила она, а потом, словно радиослушатель, позвонивший в шоу «Разговор за рулем», начала имитировать музыкальный звук, который издавала в процессе дыхания. Она действительно свистела.
Иногда этот свист будил ее по ночам, заставляя садиться в постели. Пару ночей Сьюзан спала в кресле – ей казалось, что в горизонтальном положении она не может дышать. Болей в груди не было, но иногда она ощущала сдавленность, когда пыталась сделать глубокий вдох. Подобные эпизоды длились не более пары минут. Когда они проходили, сказала она, самочувствие возвращалось в норму. Не так давно она переболела острым респираторным заболеванием и потому решила, что именно оно вызвало этот свист.
Давление у пациентки было нормальное. Содержание кислорода в крови тоже. Но в обоих легких слышался свист. Все начиналось как обычно – при вдохе воздух шумел, проходя по дыхательным путям. Но на выдохе он сопровождался странными музыкальными звуками – какофонией посвистываний разной продолжительности, напоминавшей настраивающийся оркестр. В остальном физический осмотр отклонений не выявил.
Свист вызывается временным сужением дыхательных путей. Астма – наиболее распространенная причина свиста, но она вряд ли могла возникнуть у женщины такого возраста, никогда ранее не испытывавшей подобных симптомов. При определенных инфекциях дыхательные пути и легкие могут чрезмерно реагировать на внезапные изменения температуры воздуха и издавать свист, особенно если выйти из теплого помещения на мороз или сделать резкий глубокий вдох. Я дала ей ингалятор для увлажнения раздраженных дыхательных путей и заверила, что симптомы быстро пройдут. Свист и кашель часто возникают после простуды и обычно проходят в течение месяца. Сьюзан переболела простудой несколько недель назад, так что они должны были скоро исчезнуть.
Когда мы встретились с ней в следующий раз, пару месяцев спустя, я спросила ее о свисте. О да, ответила она, «свист так и продолжается». Она сделала глубокий вдох и медленно выдохнула. Я услышала свист даже без стетоскопа. Ингалятор ей помогает, добавила она, так что приходится пользоваться им практически ежедневно. Я не знала, какой вывод из этого сделать. В медицинской школе нас учили: «не все, что свистит, – астма», но если так, то что с ней? Может, эмфизема? Она никогда не курила, но ее муж курил. Может, это так называемый сердечный свист – он возникает, когда слабое сердце не может перекачивать всю кровь, которая в него попадает, и жидкость начинает скапливаться в легких, приводя к свисту? На боли в груди она не жаловалась, а единственным фактором риска для инфаркта (от которого может ослабляться сердце) было повышенное кровяное давление, но его всегда удавалось держать под контролем. Она жила в местности, где часто встречается туберкулез, – что, если у нее необычное проявление этого заболевания?
Я сделала ЭКГ – результаты были в норме. Убедившись, что пациентка не перенесла скрытого инфаркта, я проверила ее на туберкулез. Кроме того, я назначила еще несколько анализов, чтобы выявить возможную причину свиста. Тест под нагрузкой должен был помочь дифференцировать астму от эмфиземы или сердечного заболевания. Все остальные варианты казались крайне маловероятными в случае с этой вполне здоровой женщиной. Я выписала ей другой ингалятор, на этот раз со стероидами, чтобы снизить частоту проявлений болезни, которую я все еще считала атипичной астмой.
Сьюзан вернулась ко мне месяц спустя.
– Вам никто не сообщил, что я лежала в больнице? – спросила она.
Я ничего об этом не слышала. Это типичная проблема в местности, где я работаю. Когда пациент попадает в госпиталь – один из двух в нашем городе, – лечащий врач узнает об этом последним.
Все произошло среди ночи, рассказала Сьюзан. Она проснулась вся в поту, задыхаясь. Кашель разрывал ей грудь. Сердце колотилось так, что, казалось, от его ударов трясется кровать. Стесненность в груди, которую она упоминала, когда впервые пожаловалась на свист, вернулась и была куда хуже, чем в предыдущие разы. Сьюзан кое-как добралась до телефона; от малейшего усилия дышать становилось еще труднее. Она заплакала, когда услышала сирену скорой помощи, – настолько обрадовалась тому, что помощь близка. В машине и потом в больнице ей давали альбутерол, препарат, облегчающий дыхание у пациентов с астмой. Обычно он помогал, но в ту ночь как будто вообще не действовал.
ЭКГ показала, что инфаркта у нее нет. Рентген груди выявил жидкость в легких, и ей ввели некое лекарство, которое, по словам врача, должно было вывести эту жидкость вместе с мочой. Примерно через час ей стало немного лучше.
Она пролежала в больнице три дня, пока врачи разбирались, откуда взялась жидкость у нее в легких. Доктор Эрик Холмбоэ, специалист по внутренним болезням и преподаватель медицины, был приглашен в качестве консультанта. Ординаторы вызвали его к пациентке, описав ее как женщину пятидесяти восьми лет с плохо контролируемой, недавно возникшей астмой, и еще только готовясь увидеть ее собственными глазами, профессор начал составлять список возможных заболеваний, имеющих схожие с астмой проявления. Позднее он мне сказал, что мог бы поспорить – у нее точно не астма.
Выслушав ее сердце, он уловил шум, который описывал Лаэннек. Звук был тихий, и его легко можно было не заметить в суете приемного отделения. Он и сам слышал его только тогда, когда пациентка лежала на левом боку, так что митральный клапан оказывался ближе к поверхности груди. И как только он его уловил, то сразу понял, что у нее стеноз.
Ультразвук подтвердил его диагноз. Кровь, обычно свободно проходящая через просвет клапана, чтобы заполнить левый желудочек – главную перекачивающую камеру сердца, – не могла проникнуть через сузившееся отверстие. Это отверстие, в норме размером с монету в 50 центов, сузилось у нее до размеров десятицентовика. Циркулирующая кровь не могла проникать сквозь него в полном объеме и застаивалась, что приводило к накоплению жидкости в легких.
– Врач в больнице спросил меня, не болела ли я в детстве ревматической лихорадкой, – сказала Сьюзан, – и я ответила, что ею болели все в моей семье. Но никто уже много лет о ней и не вспоминал.
Ревматическая лихорадка – это воспалительное осложнение стрептококковой инфекции, обычно стрептококковой ангины. Чаще всего от нее страдают суставы. После невылеченной стрептококковой ангины они начинают краснеть, опухать и болеть. Болезнь может захватить один или несколько суставов, а может кочевать от одного к другому. Этот же воспалительный процесс может атаковать и сердце. Зачастую он проходит незамеченным, потому что никак не проявляется – в течение многих лет.
