В случае Сьюзан болезнь, перенесенная в детстве, привела к медленному разрушению клапана, и к тому времени, когда у нее возникла «астма», он практически полностью закрылся. Она сказала, что через месяц у нее запланирована операция по замене митрального клапана.
Стеноз митрального клапана. Почему же я не заметила никаких признаков этого тяжелого заболевания, когда прослушивала ее сердце? Я приложила стетоскоп к груди Сьюзан, начав, как нас учили, справа, и продвигаясь влево к грудине, далее вниз к середине грудной клетки и затем опять влево, к краю. В левой нижней части груди этот звук обычно слышнее всего; далее он уходит в левый бок. Добравшись до нужного места, я внимательно прислушалась. И, хотя с трудом, кое-что услышала. Я попросила пациентку наклониться вперед, чтобы сердце переместилось чуть ближе к грудной стенке. Вот он – мягкий, приглушенный звук, возникающий между сердцебиениями в диастоле, шелестящий и едва-едва заметный. Я передвинула стетоскоп к краю груди. И там услышала его тоже. Наконец-то.
При предыдущих осмотрах я никогда его не замечала. Я проверила более ранние записи – никаких упоминаний о шуме. Звук был очень тихий, и я не выполняла такой тщательный осмотр, как нас учили, поэтому упустила его. Мы со Сьюзан закончили – я сказала, чтобы она уведомила меня, когда будет ложиться в больницу, и я ее навещу.
В конце концов, проблема Сьюзан решилась. Сузившийся просвет расширили – пострадавший митральный клапан удалили и заменили искусственным. Сердце у нее заработало как новое.
Вернувшись в тот вечер домой, и еще много ночей после того, я думала об этом упущенном диагнозе. О долгих месяцах свиста и одышки, и о том, как лечила ее от астмы. Ей становилось хуже у меня на глазах, ведь апертура митрального клапана сжалась до критической стадии. Я очень расстраивалась при мысли, что могла этому помешать, если бы выслушала ее сердце как следует. Сколько еще диагнозов я пропустила из-за недостаточно тщательной аускультации сердца? И не я одна. Сколько диагнозов пропускаем мы все, потому что не сознаем важности досконального выслушивания сердца пациентов?
Испытание для ушей
Но что, если тут нет нашей вины? Если так мало врачей способно поставить правильный диагноз, то может, это вообще невозможно? Насколько аускультация сердца помогает выявлять скрытые дефекты? При нынешней ситуации вряд ли она особенно эффективна. Мало кто из практикующих врачей и студентов-медиков опирается на данные выслушивания сердца при постановке диагноза. Мы предпочитаем полагаться на технологии, которые ставят диагноз за нас.
Исследования показали, что эхокардиография успешно выявляет те заболевания, которые раньше диагностировались с помощью физического осмотра. Неудивительно, что количество эхокардиографий в последнее время постоянно растет. За семилетний период оно увеличилось более чем вдвое – с 11 миллионов в 1996 году до 21 миллиона в 2003-м. В одном большом многопрофильном госпитале Бостона количество эхокардиографий выросло на 10 % всего за год, причем они проводились 9 % всех госпитализированных пациентов. Мы больше не полагаемся на свою способность проводить осмотр, или наш осмотр так несовершенен, что от него лучше отказаться? В действительности исследования показывают, что выслушивание сердца может быть весьма результативным, если проводить его по правилам. В одном из таких исследований пять кардиологов состязались с машиной в рассмотрении случаев пятидесяти двух пациентов с установленной клапанной болезнью сердца – это один из самых сложных и важных диагнозов, который можно поставить путем аускультации. Кардиологам надо было определить, какой из четырех клапанов сердца пострадал у пациента, и оценить масштабы ущерба. Каждый пациент проходил также эхокардиографию. И как справились кардиологи?
Как в большинстве подобных состязаний, машина победила. Эхокардиография оказывалась показательна в 95 из 100 % случаев. Тем не менее врачи тоже не ударили в грязь лицом. Их диагнозы были верны в 70–90 % случаев. Другие исследования продемонстрировали схожие результаты. Получается, ситуация все-таки лучше, чем показывают исследования Манджоне. Вопрос в том, достаточно ли этого. И врачи, и пациенты наверняка ответят, что нет. Ухо и стетоскоп не могут заменить эхокардиографию при выявлении аномальных сердечных шумов.
Однако хочу обратить ваше внимание вот на что: не все сердечные шумы действительно важны. Примерно у 50 % пациентов с шумами сердце работает совершенно нормально. Им не требуются дополнительные обследования. Нам нужны врачи, способные проводить четкое различие между теми, кому эти обследования требуются, и теми, в чьем случае это будет лишней тратой времени и денег. И как мы справляемся здесь? Можем мы различать шумы, требующие дополнительного внимания, и другие, не чреватые опасностью? Да, кардиологи могут. В исследовании Кристины Аттенхофер из Университетского госпиталя Цюриха кардиологи правильно идентифицировали 98 из 100 патологических сердечных звуков. Могут ли терапевты сравниться с ними? Как ни удивительно, по этому важному вопросу исследований почти не проводилось. Одно исследование, выполненное с участием врачей неотложной помощи, показало, что да, могут – хоть и не так хорошо, как специалисты. Врачи отделений неотложной помощи оценивали сердечные шумы у двухсот пациентов. Врач изучал историю болезни, осматривал пациента и получал результаты рентгена грудной клетки и ЭКГ. Далее он письменно фиксировал свое мнение: нужно пациенту углубленное обследование, или шум доброкачественный. После этого пациентам делали эхокардиографию. Из двухсот пациентов у 65 % результаты оказались в норме, то есть шум не был опасным. Врачи неотложной помощи смогли выявить тех, кому углубленные обследования не требовались, в девяти случаях из десяти, и ошибались преимущественно, направляя на эхокардиографию пациентов с нормальным сердцем. Но они пропустили четырнадцать человек, у которых с сердцем имелись проблемы.
Можем ли мы улучшить свои навыки? Проводилось несколько исследований, посвященных оценке программ по улучшению навыков кардиологического осмотра. Вполне предсказуемо, все они показали, что если врачей учить, они будут учиться. Один курс использовал записи звуков, которые студенты прослушивали около пятисот раз. Результаты проверки показали улучшение в четыре раза – от жалких 20 % правильных ответов до вполне достойных 85 %. В других исследованиях учащиеся осматривали реальных пациентов с различными шумами в сердце. У них результаты улучшились в два раза. Так что этот навык можно развивать. У нас есть инструменты, позволяющие отработать надежный, действенный вариант кардиологического осмотра. Вопрос лишь в том, будем ли мы этим заниматься.
Кэрол Пфайфер – высокая, стройная брюнетка с хрипловатым голосом и обаятельной улыбкой. Она сидит во главе стола в небольшом конференц-зале, где толпится с полдюжины студентов второго курса в коротких белых халатах. Несколько из них сидят, остальные беспорядочно бродят по залу, нервно перешептываются между собой. Напряженное ожидание витает в воздухе, словно неприятный запах. Студентам предстоит сдавать экзамен, но тут нет ни тетрадей, ни карандашей, ни парт. Экзамен состоит из имитации приема шести пациентов.
Пациенты, которых студентам предстоит осмотреть, – на самом деле актеры, которых специально обучили изображать одно из примерно 320 заболеваний, включенных в экзамен. Кэрол – руководительница Программы оценки медицинских навыков в Университете Коннектикута. Она объясняет студентам суть процедуры, хотя та им уже знакома – они сдавали такой же экзамен в конце первого курса и два года учились у тех же пациентов-инструкторов.
