Экзамен имитирует амбулаторный прием пациента врачом. Студенты будут заходить в шесть комнат в определенной последовательности. За дверями их ждут карты, в которых перечислены основные жалобы пациента. По звонку студент входит в комнату и начинает сбор информации. Он должен выслушать рассказ больного, провести физический осмотр и объяснить пациенту, что, по его мнению, происходит. Выйдя из комнаты, студент вкратце записывает свои выводы по данному случаю.
В комнатах имеется все необходимое для первичного осмотра – небольшой стол с парой стульев, кушетка, аппарат для измерения давления и термометр, – а также то, чего обычно в кабинете врача нет: небольшая камера и микрофон. Всю беседу записывают на видео, и позднее студенты вместе с куратором просматривают его. Напомнив студентам порядок проведения экзамена, Кэрол спрашивает, остались ли вопросы. Вопросов нет, и она отправляет студентов в коридор, откуда им предстоит заходить в комнаты с пациентами.
Я следую за Пфайфер в помещение, напоминающее операторскую в телестудии. Одну стену занимают небольшие черно-белые экраны. Я беру наушники и подключаюсь к первому кабинету. В большинстве случаев студенту предстоит распознать распространенное заболевание и рекомендовать необходимые обследования или лечение. В одном кабинете молодой человек жалуется на одышку – в процессе опроса выясняется, что на работе у него был контакт с токсичными химикатами. Диагноз: астма, спровоцированная условиями работы. В другой комнате мужчина за 50 жалуется на боли в груди, возникшие после вчерашних физических нагрузок. Диагноз: вероятная нестабильная стенокардия. Некоторым пациентам требуются диагностика и консультирование: встревоженная мать привела к врачу дочь с простудой и ушной болью. Она хочет, чтобы ребенку назначили антибиотики. Студент должен объяснить, почему антибиотики в данном случае не нужны. Молодая женщина жалуется на проблемы со сном, но далее выясняется, что она частенько выпивает, рискуя спровоцировать болезни, связанные с употреблением алкоголя. Задача студента – объяснить женщине, какие проблемы может повлечь за собой ее поведение.
Проверив еще несколько кабинетов, я останавливаюсь на том, где молодой парень разговаривает с полным седым мужчиной. Студент представляется и моет руки, как его учили. Далее он садится и спрашивает мужчину, что привело его к врачу. Боли в желудке, говорит пациент Крису, будущему доктору. Время от времени у него начинает болеть живот, примерно через час после еды. Боли возникают не всегда, но в последнюю пару ночей они не давали ему спать, и он хотел уже ехать в отделение скорой помощи, но решил все-таки дотерпеть и прийти на амбулаторный прием. Боли сильные и непрерывные, продолжаются несколько часов. В последний раз, кажется, даже поднялась температура. Иногда боль сопровождается диареей.
Студент задает вопросы, и выясняются дополнительные подробности. Иногда мужчина принимает от боли антациды, но они почти не помогают. Боли сильнее, если он поест жирного – прошлым вечером это была жареная курица. Они сосредоточены с правой стороны и не становятся хуже, если лечь; он не замечал у себя черного или липкого стула, указывающего на кровотечение из язвы. Студент дослушивает пациента до конца. У него повышенное кровяное давление, от которого он принимает два лекарства; пациент женат, работает в офисе, не курит и не пьет. В последнее время он занялся своим здоровьем и за пару месяцев сбросил около десяти килограммов. Жареной курицы он поел в качестве награды за это достижение.
Пришло время для физического осмотра. Студент, плотный юноша с русыми волосами и открытым приятным лицом, просит мужчину лечь на кушетку. Все идет нормально до тех пор, пока он не начинает прощупывать живот. Крис осторожно нажимает на правый бок, сразу под ребрами. Мужчина стонет от (притворной) боли. Крис просит пациента сделать глубокий вдох и на выдохе еще раз резко нажимает на это же место. Мужчина снова стонет. Крис говорит ему, что это, скорее всего, камни в желчном пузыре, и боль возникает, когда они блокируют проток, по которому оттекает желчь. Надо сделать несколько обследований для подтверждения диагноза, довольно туманно заканчивает он. Далее студент пожимает мужчине руку и выходит из кабинета.
На экране я вижу, как «пациент» выдвигает ящик стола и достает оттуда бланк отчета и ручку. Он быстро отмечает галочками ответы да/нет, оценивая работу студента. Да, он представился, и да, он вымыл руки. Нет, он не всегда говорил понятным языком. Да, он прощупал живот. Да, он прослушал звуки пищеварения и обследовал верхний правый квадрант.
Внезапно в дверь снова стучат: Крис возвращается в кабинет. «Я забыл провести ректальный осмотр», – говорит он удивленному пациенту. В действительности подобные инвазивные процедуры на данном экзамене, конечно, не выполняются. Вместо этого студенту достаточно сообщить пациенту, что он считает нужным сделать, а тот дает ему бланк с результатами, который только что заполнил. Но не в этот раз.
– Теперь уже слишком поздно, – говорит пациент Крису. – Экзамен завершен.
После того как Крис заканчивает писать свои заметки, он еще раз возвращается в комнату пациента. Тот обсуждает с ним проведенный осмотр. Он отмечает, что Крис хорошо начал, но стал запинаться, когда расспрашивал о болях.
– Не сомневайтесь – задавайте все вопросы из вашего списка, – говорит он студенту. – Вы хорошо знаете материал. Доверяйте своей интуиции, когда ведете опрос. И еще одно: – Будьте помягче с пациентом. Если вы уже поняли, откуда исходит боль, не нажимайте снова на то же место.
После экзамена я нагнала Криса, который зашел забрать рюкзак из конференц-зала. Зал снова был полон, но атмосфера в нем заметно изменилась. Студенты смеялись и обсуждали между собой совершенные ошибки. Явственно чувствовалось облегчение, которое они испытывали.
– Самое сложное, что нельзя ничего записывать, пока разговариваешь с пациентом, – сказал мне Крис. – Надо все держать в голове. Я ужасно боюсь таких экзаменов, хотя все мы знаем, насколько они полезны.
Он планирует заниматься хирургией, но, тут же добавляет парень, это не означает, что ему не потребуются данные навыки.
– Хирурги ведь тоже осматривают пациентов у себя в кабинете.
Безусловно, вне зависимости от специализации, навыки физического осмотра необходимы для врача, чему имеется немало подтверждений. И этим студентам приходится осваивать их задолго до того, как они выберут специализацию. В конце четвертого курса каждый из них снова будет сдавать подобный экзамен, следуя той же процедуре.
С 2004 года все студенты-медики должны сдавать экзамены на клиническое мастерство: как они собирают анамнез, проводят физический осмотр и выясняют данные, необходимые для постановки диагноза и лечения пациента. Государственный экзамен на медицинское лицензирование, USMLE (United States Medical Licensing Examination), должен пройти каждый врач, чтобы получить лицензию, действующую в большинстве штатов. Когда я сдавала этот экзамен, он состоял из двух частей. Первая проходила на втором году обучения, и нас проверяли на базовые медицинские знания в сфере анатомии, физиологии, фармакологии и генетики. Вторую часть мы сдавали перед выпуском, и она включала в себя основные процедуры по взаимодействию с пациентом: как мы интерпретируем данные, которые он нам сообщает? Можем ли сформулировать подходящий дифференциальный диагноз? Какие обследования должны назначить на основании того, что узнали? Какие лекарства следует прописать в данных обстоятельствах? Что представляет для пациента опасность и чего ему следует избегать? Студенты должны продемонстрировать не только книжные знания из области медицины, но также то, как они умеют работать с пациентом.
