Когда в профессиональное тестирование была добавлена эта вторая часть, USMLE в каком-то смысле вернулся к старой модели: еще в 1916 году экзамен на получение лицензии включал осмотр реального пациента под наблюдением опытного врача-экзаменатора. После записи истории болезни и проведения физического осмотра студентов опрашивали о том, что им удалось выявить. В 1964 году от этой части экзамена отказались, так как ее невозможно было стандартизировать.
Однако 20 лет спустя совет по лицензированию получил задание разработать новую надежную процедуру для данного экзамена. Еще 20 лет Национальный совет медицинских экзаменаторов, надзирающий за проведением USMLE, потратил на разработку системы проверки клинических навыков, которая была бы прозрачной и легко воспроизводимой. Выпуск 2005 года первым испытал эту процедуру на себе.
Медицинские школы встретили данный экзамен отнюдь с большой неохотой. Американская медицинская ассоциация (АМА) выступила против него. То же самое касалось студенческой ветви Американской Академии семейных врачей. Оппоненты заявляли, что большинство студентов-медиков и так изучают эти предметы, и большинство больниц проводит проверку на них, так что нет смысла повторять экзамен еще раз. Для студентов это означало дополнительные расходы – им приходилось платить за поездку в один из десятка центров, разбросанных по всей стране, а сам экзамен стоил более 1000 $. Однако в последнее время все его сдают, потому что он необходим для того, чтобы стать врачом.
Улучшилось ли положение с введением данного экзамена? Пока что рано судить о том, повлиял ли он на навыки начинающих врачей, однако если взять мой собственный университет, то, на мой взгляд, он заметно сказался на том, как мы обучаем своих студентов.
Эрик Холмбоэ ныне возглавляет департамент оценки ординаторов в Американском совете внутренней медицины (ABIM) – организации, выдающей аккредитации докторам, специализирующимся по внутренним болезням. До 2004 года он являлся ассоциированным директором ординатуры по внутренней медицине в Йеле. (Именно тогда он осматривал мою пациентку Сьюзан Сакху.) На недавнем собрании руководителей обучающих программ из всех медицинских школ Северо-Восточных штатов Холмбоэ выступил с докладом о процедуре подготовки к экзамену на клиническое мастерство в Йеле. Наш медицинский факультет договорился о том, чтобы все студенты четвертого курса посещали Университет Коннектикута в Фармингтоне, где они могли пройти такой же подготовительный тест, как Крис, в процессе подготовки к настоящему.
Перед этим множество профессоров из Йеля посетили северо-западный Коннектикут, чтобы проверить, где и в каких условиях будет проводиться тест. Они отобрали несколько клинических сценариев и добавили в них кое-какие неожиданные повороты, чтобы прийти к общему согласию по их эффективности. Студенты из Йеля группами по шесть человек стали ездить туда и проходить пробные испытания.
Когда поступили первые результаты, весь факультет пришел в ужас. 20 % студентов четвертого курса медицинского факультета Йеля – семнадцать из восьмидесяти пяти проходивших тест, – полностью провалились. Эрик описал мне реакцию преподавателей, когда они узнали о результатах.
– Это было как пять стадий принятия, – сказал он. – Казалось, дух Кюблер-Росс витал у нас в аудитории (он имел в виду знаменитую концепцию антрополога о стадиях принятия горя). – Гнев, отрицание, торг – все одновременно.
Они выражали озабоченность процедурой тестирования – хотя сами подписали протоколы, прежде чем направить туда студентов, – и демонстрировали недоверие: не может быть, чтобы студенты четвертого курса Йельского университета справились так плохо. Однако, несмотря на недовольство и скепсис, все согласились просмотреть видеозаписи студентов, проваливших экзамен.
Когда они встретились снова, четыре недели спустя, их отношение заметно изменилось.
– На смену гневу и отрицанию пришла глубокая, глубокая депрессия, – продолжал Эрик.
На одной записи студент-медик, собиравшийся заниматься неврологией, ужасно выполнял аускультацию сердца. Он слушал совершенно не в тех местах. Когда пациент-инструктор дал ему обратную связь, студент ответил с поразительной грубостью и самоуверенностью: ему не нужно знать, как выслушивать сердце, он будет неврологом. Инсульт, самое распространенное неврологическое заболевание, часто провоцирует проблемы с сердцем.
– Когда он это сказал, – вздохнул Эрик, – у всех в мозгу сразу щелкнуло: «Хьюстон, у нас проблема».
В ответ Йель пересмотрел порядок обучения студентов физическому осмотру. Когда я сама училась, его преподавали в конце второго курса, сразу перед тем, как мы выходили на работу в больницы в качестве клерков. Занятия длились 21 неделю, по два раза в неделю. На лекции нам кратко излагали физиологию определенной системы или органа, а затем объясняли и порой (далеко не всегда) демонстрировали приемы осмотра. В целом я познакомилась с физическим осмотром примерно так же, как с сексом и менструациями – в ходе короткой, не особо подробной лекции, и дальше по книгам. Вопросы есть? Нет. Прекрасно. Урок окончен. Все действительно ценное я должна была усвоить сама. Мне удалось это в подростковом возрасте, и удалось снова в медицинской школе. Я часами бродила по больничным коридорам, разыскивая других студентов-медиков, уже поработавших некоторое время, чтобы обсудить с ними приемы физического осмотра. Как и остальные мои товарищи, я сама узнавала все, что меня интересовало, с помощью пациентов, книг и помощи «мудрых» наставников – на курс или два старше нас.
Ныне в Йеле студентов учат этому с самого начала. Еще на первом курсе им преподают техники опроса и осмотра пациентов. В первые два года они еженедельно встречаются небольшими группами, чтобы практиковать эти техники – сначала друг на друге, затем на пациентах в больнице. К тому времени, когда на третьем году они сами выходят на работу, у них уже есть определенные навыки по сбору анамнеза. У этих студентов имеется фундамент, но, к сожалению, не всегда находится тот, кто поможет что-то на нем построить.
Я окончила медицинский факультет с такими разрозненными и хаотичными представлениями о физическом осмотре, которые многие врачи, работавшие со мной, сочли бы неприемлемыми – если бы понаблюдали за моими действиями. Я, однако, нисколько не волновалась: мне казалось, что я научусь осматривать пациентов в ординатуре. Но и тут я ошиблась. Исследования показывают, что к концу ординатуры навыки врачей могут быть не лучше, чем у интернов.
Отчасти это объясняется недостатком времени, уже упомянутым выше. Но также и общепринятым мнением, что физический осмотр отходит в историю. Я сопровождала Холмбоэ на встречах со многими руководителями программ ординатуры, на которых обсуждались инициативы по совершенствованию навыков осмотра у учащихся, предложенные Американским советом по внутренней медицине (ABIM). На одной из таких встреч доктор Рэйчел Бураноски из Университета Питтсбурга озвучила всеобщую озабоченность: «Студенты-медики в наших университетах на первом и втором курсах подробно изучают физический осмотр. Они прекрасно сдают выпускные экзамены. Но потом они начинают интернатуру, и – пуффф! – все их навыки вылетают в трубу». Все в зале закивали головами; многие могли бы рассказать такие истории. Одну добавил и сам Эрик. Его коллега работал с интерном и был очень им доволен. После нескольких недель ротации в клинике – на программе по внутренней медицине – студент вернулся на последнее занятие с этим же преподавателем. Тот понаблюдал, как он осматривает пациента, и был поражен: студент действовал совершенно неправильно. Он перебивал больного, задавал вопросы, на которые можно ответить только «да» или «нет», прикладывал стетоскоп прямо к одежде. Большую часть осмотра студент вообще пропустил. Преподаватель не верил собственным глазам. Он спросил, что случилось с тех пор, как они виделись в последний раз. «О, – ответил студент, – мой ординатор сказал, что на все это у нас нет времени. Да и вообще, какой смысл?»
