Все, кто тоже учился медицине, не сомневались в правдивости этой истории. В ординатуре как будто никто не беспокоится, осматривали вообще пациента или нет. Неудивительно, что многие аспекты осмотра выходят из обихода. А после этого их практически невозможно вернуть назад. Однако в некоторых случаях они могут сотворить настоящее чудо, как произошло, например, с Пэтти Доннали.
Сбой в системе
Пэтти Доннали – моложавая женщина пятидесяти восьми лет – страдала от повышенного давления еще с подросткового возраста. Какие бы лекарства она ни принимала – а она принимала их много, – гипертонию не удавалось взять под контроль. Ее лечащий врач потратил годы на то, чтобы совладать с болезнью. Он перепробовал все мыслимые комбинации препаратов, какие только мог изобрести. Давление снижалось – но никогда даже не приближалось к норме. Врач начал сомневаться, пьет ли она таблетки. Но она неизменно, являясь на прием, утверждала, что соблюдает все назначения, много читала о своей проблеме. Так не ведут себя те, кто не пьет лекарство. Если ее спрашивали, она тут же вспоминала, по какой схеме лечится сейчас, сколько бы раз эта схема ни менялась. Нет, эта женщина совершенно точно соблюдала предписания врача. Но давление у нее так и оставалось повышенным. Спустя почти десятилетие лечащий врач сдался и направил ее к специалисту по гипертонии. Специалист тоже не мог ничего понять, и отправил пациентку в клинику гипертонии в Йеле.
Там ее осмотрел доктор Билл Эш, молодой и вдохновенный исследователь, занимавшийся этой болезнью; его жизнерадостность внушила женщине некоторую надежду, хоть она и привыкла считать свою гипертонию неизлечимой. Хотя бы ради этого стоило приехать в Нью-Хейвен. Поэтому Пэтти была разочарована и немного рассердилась, когда к ней в палату вошел другой врач.
– А где мой доктор? – спросила она молодую женщину, вошедшую к ней. Раздражение невольно проскользнуло в ее голосе, брови слегка сошлись у переносицы. Доктор Шин Ру Лин едва сдержала тяжелый вздох. Она несколько недель назад окончила ординатуру и только-только поступила на учебную программу по гипертонии в Йеле. Она обходила пациентов, переданных ей доктором Эшем, который в этом году собирался посвятить себя исследованиям и никого не принимать. Серьезная и застенчивая, она расстраивалась, видя разочарование на лицах людей, когда те узнавали, что теперь ей предстоит их лечить.
А этот конкретный случай казался ей вообще неразрешимым. Миссис Доннали принимала шесть сильных препаратов от повышенного давления, но, как было указано в карте, оно у нее никак не снижалось. Пациентку посмотрело множество докторов, ей сделали массу обследований. Ее карта была в несколько сантиметров толщиной, но все равно никто не понимал, что происходит. Лин только начала заниматься гипертонией – как, позвольте спросить, она сможет разобраться? Что ей предложить этой пациентке?
– Когда у вас впервые обнаружили гипертонию? – осторожно спросила врач.
– Она у меня была всегда – это же написано в карте. Пэтти указала на толстую карту рукой. – У меня очень высокое давление, я постоянно чувствую усталость, и ноги сильно болят при ходьбе. Ничего не меняется – кроме докторов.
В специализированных клиниках, таких как эта, гипертоническая, в Йеле, пациенты оказываются уже после того, как пройдут через множество инстанций, и порой они так же устают от неизвестности, как и врачи, направившие их. Каждый специалист, каждое обследование исключают некоторые возможные причины болезни, а потому диагностика со временем лишь осложняется. В учебных медицинских центрах пациентов часто осматривают учащиеся, такие как Лин, которые сменяются каждый год.
Лин не имела представления, что делать. Дожидаясь у дверей, пока пациентка разденется и будет готова к физическому осмотру, она пролистала ее карту. Врач понимала, что на подробное ее изучение потребуется несколько часов, а ей еще предстояло обойти несколько палат. Она упрекала себя за то, что не почитала карту до того, как встретиться с пациенткой. Итак, высокое давление – ОК. Высокий холестерин – она принимает от него лекарства. Не пьет, не курит. Всегда внимательно следит за давлением. Прежде чем она смогла продвинуться дальше, пришло время возвращаться в палату.
При осмотре давление у Пэтти оказалось – конечно же – очень высоким. Однако Лин заметила и кое-что неожиданное. Выслушивая сонные артерии на шее пациентки, она обратила внимание на ритмичный шелестящий звук там, где его не должно было быть. Этот звук вызывается аномальной турбулентностью в токе крови. Обычно он указывает на сужение артерий в результате атеросклероза – или их затвердения.
Она сдвинула стетоскоп ниже, на грудь. Там тоже были странные шумы. Между ударами нормального сердцебиения она уловила короткий приглушенный шорох, похожий на рычание разозленного животного. Что это, новый симптом? Надо проверить по карте. Звук был слышен везде, куда она прикладывала стетоскоп, но сильней всего – в левой верхней части груди. Атеросклероз может повреждать клапаны сердца, а не только артерии. Данный шум указывал на то, что у пациентки сужен клапан аорты, один из четырех клапанов в сердце. Может, давление поднималось из-за него? Нет, вряд ли.
Дальше, выслушивая брюшную полость, она заметила шум в почечных артериях. Завершая осмотр, Лин вспомнила о жалобах пациентки и обследовала ее ноги. Они выглядели нормально – никаких язв, покраснений или сыпи, – но на щиколотках не прощупывался пульс. Получалось, что из-за затвердения артерий был ослаблен приток крови к ногам – это могло объяснить боли в них.
Наконец, она задала себе вопрос, который в конце осмотра должен задать себе любой врач: что можно сделать для пациента прямо сейчас? Лин добавила еще один препарат от высокого давления. Назначила анализ на холестерин. Хоть Пэтти и принимала лекарства от повышенного холестерина, с учетом шумов и боли в ногах от суженных артерий очень важно было держать его на максимально низком уровне.
А что же с сердцем? Хотя Лин и не представляла, каким образом сужение клапана могло приводить к гипертонии, она решила заняться им, тем более что случай был очень запутанный. Эхокардиограмма покажет, вызван ли шум повреждением сердечного клапана.
Вечером Лин занялась картой пациентки. Прежде чем решить, что надо делать, чтобы разгадать эту загадку, ей требовалось выяснить, что предпринималось прежде. Больше всего в глаза бросался очень высокий уровень ренина – его вырабатывают почки для повышения артериального давления. Когда к почкам поступает недостаточно крови, они выбрасывают этот энзим в кровь, чтобы усилить кровоснабжение путем повышения давления – точно так же, как вы повышаете давление в садовом шланге, чтобы струя воды доставала до дальней клумбы. Организм женщины вырабатывал почти в сто раз больше ренина, чем нужно. Неудивительно, что у нее было высокое давление.
Но почему почки производят избыточный ренин? Обычно это происходит при атеросклерозе, когда сосуды утолщаются и теряют эластичность, и в результате блокируются артерии, снабжающие почки кровью. Возможно, это и есть разгадка – обрадовалась Лин. Нет, поняла она мгновение спустя. Недавняя ангиограмма показала, что в артериях, несущих кровь от аорты к почкам, у пациентки все было чисто.
