Может, у нее опухоль, продуцирующая ренин? Такие случаи бывают. Нет, МРТ почек не выявило никаких опухолей. Ренин может подниматься при повышенном адреналине. Может, у нее опухоль, продуцирующая адреналин? Ее вероятность также успели опровергнуть. Лин закрыла карту и собралась уходить – приходилось признать, что ничего нового она этой женщине предложить не сможет.
На следующей неделе она встретилась с дежурным врачом, наблюдавшим за пациенткой.
– Привет, Шин, ты видела результаты эхо? – спросил он, имея в виду эхокардиограмму и так и лучась восторгом. – Ты знаешь, что она показала?
Он сделал театральную паузу.
– Коарктацию аорты!
Глаза у Лин расширились. Она выяснила причину повышенного давления – но этот диагноз даже не приходил ей на ум. Он был поставлен совершенно случайно.
Аорта – большая мышечная трубка, по которой кровь выбрасывается из сердца и идет дальше по всему организму. В норме диаметр аорты равен примерно трем сантиметрам – с монету в полдоллара. При коарктации аорта развивается неправильно, и на толстой трубке образуется перемычка, сужающая ее и ограничивающая ток крови. Почки не получали достаточного кровоснабжения, как подозревала Лин и другие врачи. Они искали место блокады, но не там, где надо. Оно было не в почках, а в паре сантиметров от сердца.
Как только Лин подтвердила диагноз с помощью МРТ, пациентку направили к доктору Джону Фахи, кардиологу, проводившему сложные операции по устранению дефектов аорты. На следующий день после хирургического вмешательства, сказала мне мисс Доннали, ей хватило одного препарата для понижения давления. Это было, по ее словам, настоящее чудо. Боль в ногах тоже заметно ослабела. Как и почки, мышцы ног испытывали кислородное голодание из-за недостаточного притока крови.
Старая и новая наука физического осмотра
Почему же Лин и другие врачи, лечившие пациентку до нее, не рассматривали возможность коарктации аорты? Если посмотреть любой список вероятных причин стойкой гипертензии, она обязательно там найдется. И тем не менее ее пропустили. Конечно, это необычная причина для гипертензии у взрослого человека – просто потому, что коарктацию, как правило, выявляют еще в детстве. У детей это более частая причина гипертензии, чем у взрослых. Но ведь врачи нередко находят и мало распространенные заболевания. У доктора Лин одной из первых в ее списке предполагаемых причин шла ренинпродуцирующая опухоль – а это крайне редкий диагноз. На нее пациентку проверили, как и на другие болезни, куда менее частые, чем коарктация.
Более того, у Доннали были все классические признаки и симптомы. Шум, прослушиваемый в груди, шее и брюшной полости. Отсутствие пульса в нижних конечностях и боль в ногах при ходьбе. Ну и, конечно, повышенное давление. Но болезнь все равно упустили – и не один врач, а несколько. Я долго беседовала с доктором Лин и доктором Эшем о том, как можно было проглядеть подобный диагноз. Оба признали, что не использовали прием физического осмотра, который сразу навел бы их на мысль о коарктации – сравнение кровяного давления в руках и ногах. Обычно давление в ногах такое же или выше, чем в руках. Но из-за сужения аорты у пациентов с коарктацией в нижнюю часть тела поступает меньше крови, чем нужно. Из-за этого давление в ногах у них ниже.
Когда, наконец, эта проверка была выполнена, давление в ногах у пациентки оказалось значительно ниже, чем в руках. И Эш, и Лин говорят, что теперь всегда выполняют данное обследование у пациентов с резистентной гипертонией. Но раньше они этого не делали. Конечно, поскольку оба врача еще учились, за ними при лечении пациентки велось наблюдение. Доктор Джон Хэйслетт, известный специалист по гипертонии, следит за лечением всех пациентов в клинике гипертонии в Йеле. Его работы публикуются в самых престижных медицинских журналах, а его клиника считается одной из лучших в стране. Но он никогда не спрашивал об этом конкретном тесте. По словам Эша, он, судя по всему, предполагал, что данное обследование пациентке делали раньше – кто-нибудь из десятка врачей, осматривавших ее до того.
Хэйслетт не мог знать, делал ли тест кто-нибудь из его ординаторов, потому что не наблюдал за ними воочию. Предполагается, что на данном этапе обучения оценка таких базовых навыков, как физический осмотр, уже не нужна.
Это всеобщее заблуждение, утверждает доктор Эрик Холмбоэ.
– Мы отправляем интерна или студента в палату к пациенту, просим собрать анамнез и провести осмотр. Они выходят, и мы спрашиваем, что им удалось обнаружить. Это все равно что отправить студента-музыканта в звуконепроницаемую камеру с пианино и нотами, а когда он выйдет, спросить, что у него получилось. Смешно, не правда ли? Как можно так учить? Подобных преподавателей музыки выгнали бы взашей.
Возможно, когда-то в прошлом необходимость оценивать навыки физического осмотра и правда отступала, хотя Холмбоэ не уверен, было ли когда-то такое время, когда преподаватели могли с уверенностью утверждать, что их студенты полностью им владеют.
– Люди склонны считать, что в прошлом все было лучше. Я называю это Nostalgialitis imperfecta, – с улыбкой говорит он. – Однако есть масса доказательств того, что врачи стали плохо записывать историю болезни и проводить физический осмотр еще в 1970-х годах.
Эрик хочет изменить эту ситуацию. Энергичный мужчина немного за 40, плотного телосложения, с широкой улыбкой и жизнерадостным нравом, он с энтузиазмом приветствовал меня, когда я явилась на один из его мастер-классов в Бостоне. Эрик отвечает за разработку программ преподавания физического осмотра в ординатуре для Американского совета внутренней медицины. По сути, он учит учителей, как учить. Он старается убедить их в необходимости наблюдать за ординаторами в процессе осмотра пациентов, а затем объясняет, как исправлять их ошибки.
– То, как учили физическому осмотру меня, это просто безумие, – рассказывает он. – Никто за мной не смотрел. Как они могли помочь мне стать лучше? Я на пальцах одной руки могу сосчитать, сколько раз я под наблюдением занимался своей работой.
Когда Эрик закончил специализацию по внутренней медицине в Йеле, он вернулся в военно-морской госпиталь в Бетесде, чтобы дослужить в армии. Его работа заключалась в том, чтобы учить ординаторов, прикрепленных к госпиталю. Сам только-только из ординатуры, Эрик был недоволен этой системой и начал наблюдать за ординаторами за работой – когда те осматривали пациентов, попадавших на госпитализацию или являвшихся на амбулаторный прием. Поначалу ординаторов смущало его присутствие. Раньше никто за ними не следил. Некоторые думали, что за ними надзирают специально: возможно, Эрик сомневается в их профессионализме? Со временем ему удалось убедить их, что это очень полезно и важно для обучения всех ординаторов – а не только тех, кто испытывает проблемы.
– Очень скоро участники моей программы начали ждать моих появлений. Я бы не сказал, что они сами о них просили, но радовались, когда я приходил, и, по-моему, находили обратную связь весьма полезной. И они в ней действительно нуждались, – продолжает он. – Я не верил своим глазам, глядя на то, что они делали. Осматривали людей полностью одетых. Через одежду выслушивали сердце и легкие, прикладывали стетоскоп куда попало. Тыкали, жали, стучали там, где не надо.
