В результате ординаторы бывали ему очень благодарны, когда он показывал, как делать правильно.
– Физический осмотр становится незаменимым инструментом, когда знаешь, как его выполнять.
В докладе, впервые затронувшем тему прямого наблюдения как инструмента оценки ординаторов, Эрик писал: «Прямое наблюдение за обучающимися необходимо для оценки процесса осмотра. Способность обучающегося собирать анамнез, выполнять тщательный и подробный физический осмотр, эффективно общаться с пациентом и демонстрировать достойное личное и профессиональное поведение можно оценить через прямое наблюдение за применением данных навыков». Казалось бы, это очевидно, но внушить эту идею другим оказалось сложно – и не только ординаторам, но и руководителям учебных программ. Для наблюдения требуется время, к тому же многие врачи сами недостаточно уверены в своих навыках физического осмотра, чтобы контролировать других. К тому же так нарушается привычный порядок вещей – то есть традиция.
Эту традицию можно выразить одной фразой, которую я неоднократно слышала, когда сама училась: «Один раз смотришь, один раз делаешь, в следующий раз учишь». Так ординаторов десятилетиями учили выполнять самые разные процедуры, в том числе физический осмотр. Недавно опубликованное исследование показывает, насколько неадекватен этот стиль обучения. Группу ординаторов в девяти университетских клиниках Англии попросили описать то, как их учили выполнять семь относительно простых процедур – от укола до ЭКГ. Их также спрашивали, насколько они были уверены в своих навыках, когда выполняли эти процедуры впервые. Те же вопросы задавали группе медсестер, которых традиционно более тщательно обучают медицинским процедурам. Более трети медиков ответили, что их вообще не обучали перед выполнением процедуры, и примерно половина сказали, что чувствовали себя неготовыми, когда впервые делали их. Половина опрошенных выполняли процедуры без наблюдения даже в первый раз. Врачей часто без достаточной подготовки отправляют выполнять процедуры, не несущие риска для пациента при неправильной технике проведения. Мы позволяем интернам и ординаторам делать их без должного обучения. То же самое касается неинвазивных клинических методов: записи истории болезни или проведения физического осмотра, при которых врач не может причинить пациенту вред, – однако может упустить нечто важное.
Последние семь лет Эрик в одиночку ездил по стране, посещая различные учебные клиники и убеждая их руководство в том, что прямое наблюдение за ординаторами очень важно и даже необходимо. Он разработал четырехдневный курс по обучению преподавателей навыкам такого наблюдения. Одна из проблем, говорит Холмбоэ, заключается в том, что, поскольку врачи сами не проходили формального обучения в данной сфере, у них нет критериев оценки того, как следует беседовать с пациентом и как его осматривать. Если они не уверены в том, что сами действуют правильно, – как они поймут, насколько правильно ведет себя учащийся? В качестве обучающего инструмента Эрик снял на видео ролики с тремя сценариями приема в клинике, где ординатор опрашивает пациента, проводит физический осмотр и дает консультацию. Для каждого из трех сценариев имеется три варианта: неудовлетворительный, удовлетворительный и хороший. Дальше он попросил преподавателей оценить каждый ролик. Разброс вышел огромный. Неудовлетворительные осмотры получали хорошие оценки. Никто не знал, как правильно оценивать работу учащегося. Курс Эрика помогает преподавателям разрабатывать критерии для оценки каждого из элементов физического смотра и применять их при наблюдении за студентами. Преподавателей также учат давать обратную связь в конструктивной и доходчивой манере.
В США действует более восьми тысяч программ ординатуры, и Эрик надеется поработать со всеми. Насколько полезен его курс? Врачи, которые его проходят, утверждают, что чувствуют себя гораздо увереннее, наблюдая за ординаторами и давая обратную связь. Приведет ли лучшее обучение к лучшему лечению, пока неизвестно. Однако Холмбоэ старается ездить как можно больше, прилагая все усилия к восстановлению статуса физического осмотра. Он не теряет надежды. Его оптимизм отчасти передался и мне – возможно, ему и правда это удастся.
Часть третья
Высокие технологии
Глава 8
Трудно проверить
Кэрол Энн Девриз чувствовала себя отвратительно. Невысокая женщина с жизнерадостным круглым лицом и карими глазами, она всегда отличалась крепким здоровьем. Но вдруг, через пару недель после ее 59-го дня рождения, все изменилось. Ни с того ни с сего у нее началась крапивница. Сыпь прошла после короткого курса преднизона, но ни Кэрол Энн, ни ее врач не представляли, чем она была вызвана.
Потом, в субботу утром, спустя еще несколько дней, она проснулась с ломотой во всем теле и повышенной температурой. В горле першило, а на пояснице появились какие-то странные красные пятна. Что это – опять крапивница? У Кэрол Энн был назначен прием на следующую неделю, но она слишком плохо себя чувствовала, чтобы ждать. Женщина села за руль и поехала в отделение скорой помощи при местном госпитале.
Врач неотложной помощи измерил ей температуру, взглянул на сыпь и тут же сказал, что у нее болезнь Лайма. «Антибиотик быстро ее вылечит, – добавил он, выписывая рецепт. – По таблетке два раза в день в течение двух недель». Врач уже собрался уходить.
– Подождите минутку! – обратилась к нему Кэрол Энн. – Вы что, даже не собираетесь сделать анализ, чтобы проверить, правда ли это болезнь Лайма?
– В этом нет необходимости, – сказал он и перечислил факты, говорившие в пользу его диагноза.
Было начало лета, когда болезнь Лайма встречается чаще всего. Пациентка жила в сельской местности, в Коннектикуте – совсем недалеко от самого города Лайма, где впервые выявили эту болезнь. И у нее была сыпь из больших круглых пятен, соответствующая ранней стадии болезни Лайма.
Врач признавал, что проявления не классические – нет головной боли и шея не опухла, – но у нее лихорадка и ломота во всем теле. Все говорит в пользу болезни Лайма, уверил ее он.
– К тому же на ранних стадиях анализ ничего не покажет.
После чего врач вышел из бокса и отправился к следующему пациенту, оставив Кэрол Энн с кое-как нацарапанным рецептом и в полной растерянности.
Каждую весну и лето эта история в разных вариантах повторяется десятки тысяч раз в штатах на веверо-востоке, на Среднем Западе и в северной части Западного побережья. Зачастую, как в случае Кэрол Энн, диагноз ставится без анализов, на основании географии передвижений пациента и симптомов, а подтверждением считается наличие сыпи, известной как мигрирующая эритема. Этот диагноз убедительный и разумный, но не окончательный. В случае болезни Лайма такая неопределенность может вести к печальным последствиям.
Кэрол Энн пропила антибиотики, как ей было назначено. К следующим выходным она практически поправилась. Большинству пациентов с болезнью Лайма хватает одного курса антибиотиков, но если бы у Кэрол Энн был простой случай этого заболевания, я сейчас не рассказывала бы ее историю. Через пару недель у Кэрол Энн развилась боль и тугоподвижность в коленях и тазобедренных суставах. Они не опухли и не покраснели – только болели и плохо сгибались.
