Вот почему Бокенстед сначала тщательно взвесила то, что собиралась сказать.
Нет никаких признаков, что на данный момент у Кэрол Энн имеется болезнь Лайма, ответила она. Ни один ее анализ не является положительным по критериям Центра контроля над заболеваемостью. Пересматривая ее карту, Бокенстед заметила, что в первых двух анализах, назначенных доктором Дэвидсоном, из всех пунктов вестерн-блота у нее было всего два положительных – против пяти, необходимых для подтверждения диагноза. В анализах, сделанных по назначению Бокенстед, положительных пунктов не было вообще. Симптомы Кэрол Энн и данные анализов убедительно свидетельствовали в пользу ревматической полимиалгии как причины ее недомогания.
– Нет, – твердо сказала врач. – Я не считаю, что у вас хроническая болезнь Лайма. Я знаю, вам через многое пришлось пройти. Но, на мой взгляд, в этом диагнозе вы можете быть уверены.
Все сомнения Кэрол Энн рассеялись буквально через пару дней после начала лечения. Преднизон быстро оказал свое действие, и суставы перестали болеть. После двух лет бессонницы она наконец-то начала спать по ночам. Симптомы, напоминающие грипп, пропали. Женщина снова ясно мыслила, могла сконцентрироваться и больше не жаловалась на память. Она чувствовала себя новым человеком.
Это было четыре года назад. Кэрол Энн принимала преднизон чуть больше года, а в конце постепенно снижала дозу, так как Бокенстед сказала, что ее организму необходимо адаптироваться к отмене. С тех пор у нее однажды возникла повторная вспышка, но недельный курс преднизона устранил боль и ликвидировал тугоподвижность.
Итак, была ли когда-нибудь у Кэрол Энн болезнь Лайма? Вероятно, нет, сказала мне Бокенстед, но утверждать этого нельзя. На момент обращения к Бокенстед никаких признаков заболевания у Кэрол Энн не наблюдалось. Болезненные суставы не опухали, как обычно бывает при артрите, вызванном данной инфекцией. Результаты анализов не достигали уровня надежности, необходимого для постановки диагноза по критериям Центра контроля над заболеваемостью. Не исключено, что Кэрол Энн попадала в число пациентов, у которых бактерии Лайма были уничтожены антибиотиками еще до формирования антител. А может, сыпь, на основании которой врач отделения неотложной помощи поставил ей диагноз, являлась просто остаточным проявлением крапивницы, появившейся у пациентки немного раньше на той неделе. Бокенстед подозревала, что Кэрол Энн с самого начала страдала ревматической полимиалгией, но с оговоркой, что точно этого знать нельзя. И так очень часто бывает с реальной диагностикой реальных заболеваний.
У нас есть инструменты, необходимые для постановки диагноза. Для начала – история болезни. Потом физический осмотр. Потом анализы. И, наконец, лечение. Все это фрагменты головоломки, подсказки, ведущие к окончательному диагнозу. Бокенстед говорит:
– Если бы я начала лечить Кэрол Энн стероидами и ей не стало бы лучше, мне пришлось бы задуматься – может, я лечу не ту болезнь? Но стероиды сработали, причем идеально. И хотя ранее Кэрол Энн ставили диагноз болезнь Лайма, данные физического осмотра его не подтверждали, анализы тоже, и лечение не помогало. Видя все это, я не понимаю, как кто-то мог и дальше утверждать, что ее боли вызваны болезнью Лайма, – заключила доктор Бокенстед.
Анализы полностью изменили облик медицины. Врачи могут убедиться в точности поставленного диагноза с помощью методик, которыми никогда раньше не располагали. Но анализы не ведут к диагнозу – к нему ведут размышления. Качественные анализы помогают направить их в нужную сторону, но для болезни Лайма таких анализов пока не существует. И пока их нет, вопрос об упущенных диагнозах и поздней диагностике болезни Лайма будет источником разногласий и споров, как среди пациентов, так и среди врачей.
Часть четвертая
Медицинская мысль и ее пределы
Глава 9
Ошибка в рассуждениях
Дэвид Пауэлл тихонько сидел в боксе отделения неотложной помощи. Ему с трудом удалось натянуть больничную рубашку на свои мускулистые руки и торс. Он выглядел слишком крепким, чтобы находиться в больнице, и однако это был его четвертый визит в отделение за прошедшие два месяца.
– Я слабею, – негромко сказал он доктору Кристине Твайнинг, молодому ординатору. – Врачи говорят, что инфаркта у меня нет. Ладно, это прекрасно, я рад, что дело не в сердце. Но кто-нибудь может мне объяснить, что со мной не так?
Все началось пару месяцев назад, когда 27-летний Дэвид обратил внимание на странное онемение в пальцах и ладонях. Потом начались боли в груди и ощущение сдавленности, от которого трудно было дышать. С этими жалобами он дважды оказывался в отделении неотложной помощи. Недавно его мать умерла от инфаркта, и Дэвид боялся, что с ним случится то же самое. Врачи, выслушав его жалобы, первым делом предполагали проблему с сердцем. Но каждый раз ЭКГ оказывалась в норме, анализы крови инфаркта не подтверждали, а тест под нагрузкой показывал, что и угрозы сердечного приступа у него нет. Это немного утешало, но ответом считаться не могло.
С приходом зимы Дэвиду стало тяжело работать. Он был мусорщиком и постоянно ходил от домов к грузовику и обратно, но даже на таких коротких дистанциях у него возникала одышка. Баки, которые приходилось выгружать, вдруг стали тяжелее. Мышцы постоянно болели, участились судороги. К концу смены руки и ноги тряслись от усталости.
– Ребята спрашивали, что со мной происходит – я же силач, тяжелоатлет, мне стыдно было признаться, что силы куда-то деваются, – рассказывал Дэвид врачу. – Я отвечал, что перетренировался вчера в зале.
Правда же заключалась в том, что он не ходил в зал уже несколько недель. У него просто не было сил. Появлялись и другие симптомы, например, потеря веса – за два месяца он похудел на десять килограммов. И постоянно чувствовал усталость. После работы ложился вздремнуть, просыпался на ужин и снова укладывался в постель. А еще страдал от запоров.
Потом, накануне Рождества, они с женой пошли в супермаркет, и он постоянно наталкивался на тележки других покупателей.
– Я просто не мог идти прямо, – продолжал Дэвид.
В груди теснило, как будто на него надели железный корсет. Когда он начал спотыкаться на ровном месте, жена настояла на том, чтобы немедленно ехать в скорую помощь. Это был уже третий раз, и вновь ЭКГ ничего не показала, анализы крови тоже, и врач уверил их с женой, что это не инфаркт.
Неделю спустя он едва не свалился на работе с грузовика.
– Пальцы настолько ослабели, – сказал Дэвид, – что я не мог держаться. Малейшая кочка – и я очутился бы на земле.
Так он оказался в отделении неотложной помощи в этот, четвертый, раз. Рассказывая свою историю – мягким негромким голосом, – он разглядывал ладони, которые не хотели ему подчиняться: чашку с кофе приходилось держать обеими руками, почерк стал как у ребенка, так что даже он сам с трудом мог его разобрать, а пальцы больше не отличили бы на ощупь мешковину от тонкого шелка.
По обращении Дэвида в отделение врач снова сделал ЭКГ и анализы крови в поисках признаков инфаркта. Это как рефлекс – врачи делают их всегда, когда пациент жалуется на боли в груди. Пересматривая карту пациента, он понял, что записи в ней никак не проливают света на то, что приводит его в отделение неотложной помощи снова и снова. Врачей скорой помощи учат диагностировать и лечить болезни, угрожающие жизни – настоящие неотложные случаи. В отношении остальных пациентов, которые обращаются с проблемами меньшей тяжести, такой врач принимает другое важное решение: необходима ли госпитализация или достаточно будет амбулаторного наблюдения. У этого пациента присутствовали все ключевые симптомы, на которые нас учат обращать внимание – в первую очередь, боли в груди, но врач уже понимал, что обследование сердца не поможет поставить диагноз. Поэтому он вызвал Кристин Твайнинг, одного из ординаторов по внутренним болезням, чтобы та его осмотрела и оформила госпитализацию – пора было выяснить, что с ним происходит. Ситуация не являлась неотложной, но врачу показалось, что этот мужчина и правда серьезно болен.
