Существует множество путей, ведущих к постановке неправильного диагноза. В предыдущих главах я исследовала то, как любой элемент собора медицинских данных может привести к диагностическим ошибкам – например, врач некорректно опрашивает пациента, неправильно проводит осмотр или не проводит его вообще. Неправильное толкование результатов анализа также приводит к отклонениям в диагностическом процессе. Но, пожалуй, самый распространенный тип диагностической ошибки – тот, на котором мы сосредоточимся в этой главе, – происходит у доктора в голове: это когнитивная ошибка, или, как я ее называю, сбой в мышлении. (Всем, кому интересна эта тема, я рекомендую потрясающую книгу Джерома Групмэна «Как думают доктора?»
[2].)
Так насколько же часто происходят ошибки, связанные со сбоем в мышлении? Марк Грейбер, врач и исследователь из госпиталя ветеранов на Лонг-Айленде в Нью-Йорке, решил найти ответ на этот вопрос. В течение пяти лет он отследил сто случаев медицинских ошибок в пяти больницах. В каждом случае карты больных были подробно изучены, а врачи, если такая возможность существовала, опрошены в течение месяца после обнаружения ошибки. Ошибки были серьезными: в 90 % случаев пациенты пострадали от них, 33 пациента скончались.
Грейбер разделил упущенные или поставленные с опозданием диагнозы на три категории. (Эти категории отчасти перекрывались, что неудивительно, – ведь большинство диагностических ошибок зависят от нескольких факторов.) «Ошибка по объективной случайности» происходит в случаях, когда на постановку диагноза влияют факторы, неподконтрольные врачам. Когда проявления болезни нехарактерные – например, у пожилого пациента с аппендицитом наблюдается лихорадка, но нет болей в животе; когда пациент сообщает неверную информацию – как часто бывает при синдроме Мюнхгаузена, – диагноз неизбежно упускается или ставится с опозданием. Это самая немногочисленная категория диагностических ошибок, к которой Грейбер отнес всего семь из ста случаев.
Грейбер выяснил, что запутанность и скверная координация нашей системы здравоохранения также вносит вклад в совершение диагностических ошибок. Если результаты анализа не были сообщены вовремя или если возникли проблемы с оборудованием, происходят ошибки, которые он назвал «системными». Например, инфекцию мочевыводящих путей можно упустить, если слишком долго хранить образец мочи, не помещая его в культуру. Пневмонию можно проглядеть, если неправильно истолковать рентгеновский снимок. Такие ошибки происходят относительно часто – более двух третей ошибок, изученных Грейбером, включали в себя системный элемент.
Но больше всего Грейбера заинтересовали так называемые «когнитивные ошибки», под которыми он подразумевал все ошибки, совершенные исключительно по вине врачей. В своем исследовании Грейбер приписал более четверти всех изученных ошибок, 28 случаев из 100, исключительно когнитивному фактору. Половина всех ошибок была совершена в результате сочетанного влияния системного и когнитивного факторов.
Грейбер разбил категорию когнитивных ошибок на две подкатегории. Какой именно аспект привел к совершению ошибки? Отсутствие у врача необходимых знаний? В большинстве случаев ответ был отрицательным. Недостаток знаний оказался ключевым фактором лишь в нескольких случаях упущенного диагноза, причем все это были очень редкие заболевания. Некорректный сбор данных (плохо проведенный опрос, упущение важной информации при физическом осмотре, неправильно истолкованные результаты анализов) оказался более распространенной проблемой и сыграл роль в 14 % диагностических ошибок. Ошибочный синтез – проблемы при совмещении истории болезни со знаниями врача – оказался причиной более половины неправильных или слишком поздно поставленных диагнозов.
В случае Дэвида Пауэлла сыграли роль и система, и врач. В начале болезни Дэвид обращался в два разных отделения неотложной помощи. Получение записей из одного отделения другим может занять слишком много времени. Обычно врачи неотложной помощи их даже не запрашивают, поскольку шансы получить данные вовремя крайне малы. Когда Дэвид обратился в другое отделение, произошло, по сути, повторение его первого обращения. И хотя во второй раз пациент сообщил врачу, что при предыдущем обращении у него не нашли признаков сердечного приступа или инфаркта миокарда, без записей, подтверждающих это, врач неотложной помощи повторил обследования, чтобы не упустить важный диагноз.
Записи были недоступны, и постановка диагноза затянулась. Грейбер отнес бы это к системным ошибкам. Конечно, в идеальном мире все данные пациента должны быть у врача под рукой.
Однако врачи неотложной помощи совершили также и когнитивные ошибки. Каждый выяснял, что у пациента нет сердечного приступа, но, за исключением последнего, не делал следующий логический шаг. Никто из них не задал себе фундаментальный вопрос диагностики: что еще это может быть? А раз этого не произошло, то и диагноз был упущен.
Они могли упустить диагноз, даже задавшись этим вопросом. Список потенциальных диагнозов для пациента с болями в груди очень длинный, и хотя это хорошо известный симптом пернициозной анемии, сама болезнь встречается относительно редко. Но они даже не попытались.
Такое впечатление, что после слов «боли в груди» врачи перестают слышать все остальное. Если вы взрослый мужчина и жалуетесь на боль в груди, вам совершенно точно выпишут, как я это называю, «билет на инфарктный экспресс». Практически всегда за этими словами следует ЭКГ, анализы крови и даже тесты под нагрузкой, направленные на выявление сердечного приступа – несмотря на наличие прочих признаков и симптомов, указывающих на другой диагноз.
Каждый из врачей продемонстрировал «преждевременную остановку» – один из самых распространенных типов диагностической когнитивной ошибки. Преждевременная остановка происходит, когда врач останавливается на одном диагнозе и перестает размышлять об остальных возможных вариантах до того, как соберет все данные, способные указать на другие диагностические предположения. В случае Дэвида на мышлении врачей сказались два фактора: то, что с кардиологическими проблемами в службу неотложной помощи обращаются чаще всего, и то, что сердечный приступ может вести к самым тяжелым последствиям (и, соответственно, данный диагноз надо поставить как можно быстрее). Врачи слышали, как Дэвид описывает классические симптомы инфаркта миокарда – стесненность и давящие боли в груди, провоцирующие одышку, – и тут же назначали ему анализы и обследования, направленные на выявление подозреваемой кардиологической проблемы. При преждевременной остановке «размышления прекращаются, когда диагноз поставлен». Симптомы слабости и онемения отмечались в картах при каждом обращении за помощью, но им не уделяли внимания, так как они не входят в типичную картину сердечного приступа. Когда «инфарктный экспресс» стартует со станции, все остальное – например, жалобы Дэвида на потерю сил, – остается за бортом.
Пэт Кроскерри – врач неотложной помощи, который много пишет о диагностическом мышлении. Мозг, говорит Кроскерри, использует для этого две базовые стратегии. Одну Кроскерри называет интуитивным подходом. Такой «неаналитический подход» работает путем различения паттернов. Он описывает его как «процесс сравнения новой ситуации с разнообразными примерами, хранящимися в памяти, которые всплывают быстро и без труда. В результате врачу не приходится прикладывать умственных усилий, чтобы распознать по паттерну сердечный приступ, точно так же как ребенку не надо долго думать, чтобы узнать в четырехлапом существе собаку».
