Это мгновенное распознавание болезни специалистом Малкольм Гладуэлл прекрасно описал в своей книге «Озарение»
[3] – оно быстрое, ассоциативное и индуктивное. Оно представляет собой вариант «тонкого среза – осмысления ситуации, основанного на тончайшем слое информации». Интуиция включает диагностический режим, в котором доминирует эвристика – ментальные мостики, лаконичные максимы и эмпирические законы. Именно такой подход использовали врачи отделений неотложной помощи при первых визитах Дэвида Пауэлла с жалобами на боли в груди и странную слабость.
Кроскерри сопоставляет это практически мгновенное интуитивное мышление со вторым более медленным, дедуктивным подходом к диагностике. По его мнению, такой аналитический подход линеен. Это процесс, следующий правилам и опирающийся на логику. Его можно назвать моделью Шерлока Холмса в диагностической мысли.
Кроскерри считает, что идеальная диагностика должна задействовать обе модели, когда интуитивный подход позволяет опытным врачам распознавать паттерны болезни, ее сценарии, – а аналитический помогает решать главный вопрос: что еще это может быть? – и указывает на инструменты и построения, ведущие к другим возможным ответам.
У Кристин Твайнинг, врача, поставившего наконец Дэвиду Пауэллу диагноз пернициозная анемия, не было этого момента озарения и мгновенного узнавания, когда она впервые выслушала рассказ о его симптомах. Одно было известно точно: у пациента нет инфаркта. Она ощущала его разочарование и страх. «Он боялся, что я отправлю его домой, утешив тем, что это не сердечный приступ, но так и не разобравшись, что с ним такое. Но я не могла отправить его домой – я понятия не имела, чем он болен».
Поскольку мгновенного узнавания паттерна по симптомам – боли в груди, слабость и анемия – у Твайнинг не произошло, она была вынуждена подойти к проблеме аналитически и рассмотреть возможные диагнозы, подходящие под эти симптомы, то есть прибегнуть к рациональным методам, которые в конечном итоге и привели к ответу.
Оба типа мышления крайне важны в медицине. Решение о том, какой именно использовать, зависит от степени неопределенности, возникающей в конкретных обстоятельствах. Чем больше определенность, чем больше паттерн совпадает с каким-либо известным или изученным ранее заболеванием, тем вероятнее, что врач прибегнет к интуитивному подходу. Когнитивный континуум принятия решения, говорит Кроскерри, простирается от неформального/интуитивного на одном конце оси к просчитанному/аналитическому на другом, а природа задачи разнится в диапазоне от относительно простой до комплексной. «Фокус в том, чтобы правильно выбрать когнитивную активность относительно конкретного случая».
Многие исследования по когнитивным ошибкам сосредоточиваются на неправильном толковании медицинской информации. В случае Дэвида врачи, упустившие диагноз пернициозной анемии, сосредоточивались лишь на нескольких симптомах, упуская из виду жалобы на слабость и онемение, отклонения при физическом осмотре и даже анемию, в стремлении не просмотреть сердечный приступ. Однако ошибки при толковании данных могут возникать даже без нашего осознания, по вине укоренившихся убеждений и готовых мнений, которые мы приносим с собой из повседневной жизни.
Врачебная предвзятость, оправданная и нет
– Док, теперь у меня то же самое с коленом!
Вера Фримен показала на свое красное опухшее колено, стоило мне войти в небольшой, плохо освещенный больничный кабинет. Вера была симпатичная, молодая, с волосами, заплетенными в причудливые косички и украшенными разноцветными бусинами.
– Вчера вечером все было в порядке, – сообщила она. – А теперь – только посмотрите!
Две недели назад, проснувшись поутру, она обнаружила, что ее щиколотка – не колено – распухла и болит. Она не помнила, чтобы как-то ее повреждала.
– Просто распухла, и все, – сказала она.
Пару дней пациентка старалась не нагружать ногу, и все прошло.
– Но как только мне стало лучше, распухло запястье. Стало огромным и болело очень сильно. Я начала беспокоиться, но оно тоже прошло.
Однако на следующей неделе начало опухать колено, и она решила обратиться в больницу.
– Это так странно! Как будто опухоль бродила у меня внутри и не знала, где проявиться.
Она бросила на меня настороженный взгляд, словно проверяя, слушаю ли я.
Она провела в больнице пару дней, ей сделали несколько капельниц с антибиотиками и выписали, назначив еще курс антибиотиков в виде таблеток. Два дня она их принимала, но как только ей стало лучше, забросила лекарства. Теперь боль и опухание вернулись, и пациентка хотела знать почему.
Фримен честно рассказала о своей жизни. У нее был ВИЧ – его диагностировали три года назад. В остальном на здоровье она не жаловалась. Не курила сигареты и не пила, хотя признавала, что время от времени покуривает кокаин, точнее, крэк. Бездетная, она жила вместе со своим парнем – их связывали многолетние отношения. Временами подрабатывала проституткой, чтобы заработать на крэк.
При осмотре ее темная кожа на ощупь была теплой. От прикосновения к распухшему суставу пациентка вскрикнула. Когда я осторожно надавила на колено, то почувствовала под пальцами жидкость, которая словно наполняла плотный теплый надувной шар. Коленная чашечка отделилась от сустава, к которому в норме должна прилегать; я вдавила ее на глубину почти двух сантиметров, прежде чем почувствовала сопротивление. Осматривая пациентку, я продумывала дифференциальный диагноз. Горячий, опухший сустав обычно означает травму, подагру или воспаление. Но такая «блуждающая» боль наводила на другие предположения. В учебниках ее называют «мигрирующим полиартикулярным артритом» – иными словами, артритом, который перемещается от одного сустава к другому, – и это считается необычным проявлением нескольких довольно распространенных заболеваний.
Чаще всего подобный симптом возникает при гонорее (хотя даже для нее он необычен), зачастую сопровождаясь лихорадкой и сыпью. Болезнь Лайма также может проявляться подобным путем, равно как гепатиты и даже ВИЧ. Но все эти диагнозы к ее случаю не подходили. Существовали и другие, менее вероятные варианты. Это могли быть проявления ревматоидного артрита или волчанки.
Джастин Томпсон, интерн, работавший со мной в том месяце, оформлял Фримен на госпитализацию в предыдущий раз. Когда я спросила его насчет нее, он рассеянно пролистал карту пациентки, вытащив ее из стопки.
– Так… Мы сделали пункцию колена и отправили на анализ, – сказал он, имея в виду, что у нее из колена откачали жидкость и отослали ее образец на анализ вместе с мочой и кровью, чтобы проверить на наличие инфекции. – Я решил, что у нее гонорея, – равнодушно бросил он. – Обычно она так не проявляется, но совершенно точно может приводить к подобным симптомам.
Искусство диагностики во многом напоминает создание психологического портрета. Врачи постоянно задают себе вопрос: такое проявление более характерно для мужчин или для женщин? Белых или чернокожих? Молодых или старых? Так врач сужает спектр вариантов до вероятных для конкретной болезни у конкретного пациента. Гонорея была наиболее вероятным диагнозом для этой молодой, сексуально активной женщины, некогда проститутки. И хотя ни один анализ ее не подтвердил, ни один ее и не опровергал.
