Результаты эксперимента, однако, наглядно показали наличие такой предубежденности. Оказалось, что пол влияет на все аспекты диагностической стратегии; во всех случаях женщины получали меньше внимания по сравнению с мужчинами, жаловавшимися на те же симптомы. Врачи задавали мужчинам больше вопросов, чем женщинам (в среднем 7 и 5,7 соответственно), и выполняли более подробный осмотр (соответственно 5,1 против 4,3 части тела или системы организма подвергались осмотру). ИБС чаще упоминалась в качестве возможного диагноза у мужчин, чем у женщин (соответственно в 95 и 88 % случаев), и врачи были гораздо больше уверены в ИБС у мужчин, чем у женщин – 57 против 47 % соответственно, по шкале от 0 (полная неуверенность) до 100 % (полная уверенность).
Авторы исследования заключают: «Наши данные указывают на то, что женщины, жалующиеся на симптомы ИБС, получают меньше внимания. Врачи применяют менее тщательный подход к их диагностике, чем к мужчинам, жалующимся на те же симптомы, и меньше женщин получают назначения, подходящие для лечения ИБС».
Влияние осознанных или неосознанных предубеждений на диагностическое мышление у докторов дополнительно осложняет процесс взаимодействия врача и пациента. Хорошие врачи признают такую возможность и специально наблюдают за тем, чтобы не дать предубеждениям повлиять на мыслительные процессы при постановке диагноза.
Последний тип когнитивной ошибки, о котором мне хотелось бы упомянуть, часто называют когнитивной диагностической инерцией. Это своего рода проявление группового мышления в медицине, когда к пациенту прилагается диагностический ярлык, который со временем «прилипает» все сильнее и сильнее. Врачей учат не принимать на веру диагноз, ранее поставленный пациенту, а самостоятельно оценивать все данные, прежде чем согласиться с ним или опровергнуть его. Мы должны, как выразился некогда Рональд Рейган (правда, при других обстоятельствах), «доверять, но проверять». Вместо того чтобы соглашаться с ранее поставленным диагнозом, врачу следует начинать сначала и все обдумывать самому. Естественно, это легче сказать, чем сделать.
Если доктор устал или торопится, он вряд ли станет тратить время на изучение всех результатов ранее сделанных анализов и прочую информацию, послужившую основанием для постановки диагноза. А если он это и сделает, то ему трудно будет не обратить внимания на уже выявленный паттерн – ошибочный или верный, – который обнаружили те, кто лечил пациента до него. Однако такие усилия иногда приводят к поразительным результатам.
Доктор последней инстанции
Грациела Мойти говорила медленно, с дрожью в голосе, поскольку была совсем слаба и расстроена.
– Я прекрасно помню день, когда все это началось, – сказала она. – Это было год назад. Я проснулась и почувствовала, что мои ноги горят, как в огне.
Она обращалась к доктору Дэвиду Поделлу – последнему в цепочке докторов, пытавшихся ее лечить с того момента, как она проснулась от острой боли. Трое предыдущих врачей не смогли разобраться, что с ней такое. Их единственным предположением была склеродермия – болезнь, вызываемая избыточной выработкой коллагена, одной из соединительных тканей. Симптомы пациентки не совсем соответствовали картине склеродермии, но иногда эта болезнь проявляется необычным образом. Она обратилась к Поделлу для подтверждения диагноза и лечения этого редкого аутоиммунного расстройства.
Многолетний опыт Поделла говорил, что с пациентом, которого до этого пытались лечить другие специалисты, следует общаться по-другому и подходить к его случаю с особых позиций. Например, заранее известно, что, какова бы ни была их болезнь, она совершенно точно не очевидна. Возможно, она редкая и известна только специалистам – как склеродермия, а может, это необычное проявление более распространенного заболевания. В любом случае, диагностика не будет простой. В подобных ситуациях, считал он, следует начинать с самого начала, даже если пациенту уже поставлен предварительный диагноз. Он попросил женщину еще раз рассказать всю историю и извинился, что ей придется повторять то, что она уже неоднократно рассказывала в течение предыдущего года.
Она сказала, что до того утра никогда не жаловалась на здоровье. Но жгучая боль в ногах была такой силы, что теперь она едва могла ходить. Мышцы ослабели – особенно в левой ноге. Сначала она обратилась к своему лечащему врачу, но он не знал, чем объяснить ее симптомы, и направил пациентку к неврологу. Тот ее осмотрел, назначил с десяток анализов крови и КТ головы и позвоночника, а затем отослал назад к лечащему врачу – без диагноза.
Потом у нее начался кашель. Обычно он был сухой, раздражающий, но время от времени сопровождался кровянистыми выделениями. В последнее время к нему добавилась одышка, возникавшая при любом физическом усилии. Сегодня утром, сказала она Поделлу, ей пришлось остановиться и передохнуть, пока она шла от парковки к его офису. Лечащий врач направлял ее к пульмонологу, поскольку явно были затронуты легкие, – тот сделал рентген грудной клетки, потом КТ, назначил еще анализы крови и даже биопсию. Снимок показал, что легкие действительно пострадали: на участках, которые обычно остаются темными, то есть там, где ткани легких наполняются воздухом, были заметны светлые пятна. Биопсия подтвердила наличие воспаления, но больше ничего. Он не знал, что с пациенткой такое. Попробовал лечить ее несколькими антибиотиками, а потом отправил обратно к лечащему врачу, указав в качестве вероятного диагноза склеродермию.
Наконец, лечащий врач договорился о консультации с Поделлом, ревматологом – то есть специалистом по заболеваниям соединительных тканей. Поскольку они присутствуют во всем организме, именно ревматологи занимаются сложными мультисистемными заболеваниями.
Пациентка была худощавой женщиной с густой копной прямых темных волос, в которых кое-где проблескивала седина. Кожа ее была чистой, но глаза опухли от усталости, и она выглядела старше своих пятидесяти трех лет. При осмотре Поделл обнаружил очень немного признаков болезни: несмотря на кашель и одышку, легкие при прослушивании были чистыми. Подтвердилась небольшая слабость мышц левой ноги, но в остальном ее суставы, кожа и мышцы были в норме.
Поделл понимал, почему остальные врачи зашли в тупик. Симптомы указывали на то, что болезнь затронула нервную систему и легкие, а это весьма необычная пара. Хотя склеродермия может влиять и на нервы, и на ткани легких, у Мойти не наблюдалось характерного утолщения кожи – основного признака данного заболевания. Может, у нее атипичная форма склеродермии? Или вообще что-то другое?
Что, если это синдром Шегрена – болезнь, при которой иммунная система ошибочно атакует железы, вырабатывающие жидкость, в собственном организме? Синдром Шегрена может сказываться на легких и иногда распространяться на нервную систему. Пациенты с данным заболеванием обычно жалуются на сухость в глазах и во рту, а эта женщина упоминала, что рот у нее вечно пересыхает.
Поделл назначил анализы крови, которые должны были выявить наличие синдрома Шегрена. Он сообщил пациентке, что ему надо обдумать ее случай, но на это потребуется время. С разочарованным видом Грациела Мойти записалась на следующий прием через пару недель и похромала по парковке к своей машине.
