Сможет ли суперэффективный, интегрированный умный компьютер полностью взять на себя диагностику? Сможет ли он заменить врача? Вряд ли. Я уверена, что диагностический процесс станет гораздо точнее, быстрее и проще, и мы с легкостью будем определять, чем болен пациент. Но перед нами всегда будет стоять выбор – между возможными диагнозами, между анализами, которые можно назначить, и между вариантами лечения. Такого рода решения может принимать только человек – знающий и опытный.
И конечно, людям требуется не только правильное лечение от их заболевания. Они хотят, чтобы их выслушали, поддержали, все объяснили, ободрили, посочувствовали, – то есть нуждаются в эмоциональной поддержке, которая является важной составляющей врачебного ремесла.
Послесловие
Окончательный диагноз
– Мне очень жаль, – сказал по телефону молодой человек.
Голос у него был негромкий, сочувственный, и мне трудно было расслышать его из-за обычного шума больницы за дверями моего кабинета. Мы не были с ним знакомы. Его зовут Йорге. Он был старым приятелем женщины, которую оба мы хорошо знали.
– Мы говорили с ней по телефону каких-то 20 минут назад. Она предложила заехать, вот я и заскочил по дороге.
Он сказал, что в то солнечное сентябрьское утро позвонил ей в дверь и, когда никто не ответил, подошел к задним воротам. Она лежала на шезлонге в купальнике, и первым делом он подумал, какая она красавица.
– Я человек женатый, ничего такого, просто она всегда была эффектная.
Когда она не ответила на его «привет, как дела?», он подошел поближе и тронул ее за плечо. Кожа была теплой, но он заметил, какая она бледная под загаром.
– И сразу все понял, сразу. С ней рядом лежал мобильный телефон, ну, как обычно, и я тут же его схватил и набрал 911.
Я попыталась вспомнить, какой в последний раз видела Джулию: с загорелой кожей без единой морщинки и глазами такими голубыми, что даже белки напоминали цветом яйцо малиновки. Словно наяву я услышала ее хриплый от курения голос, ее вечный грубоватый юморок. Я закрыла двери кабинета и рухнула в кресло.
Моя прекрасная и загадочная младшая сестра была мертва.
Первое, о чем я подумала, когда вообще смогла думать, было: почему? Больше всего мне хотелось узнать, как могла молодая женщина умереть так внезапно, что даже не успела позвать на помощь. Что произошло?
Вопрос казался до странности знакомым: когда мои пациенты умирали, их супруги, родители или дети всегда задавали его, услышав новость о смерти. В комнате ожидания, в отделении скорой помощи или интенсивной терапии, потрясенные, убитые горем, рыдающие, они спрашивали: доктор, как это случилось? Как этот человек, еще пару минут назад живой, вдруг взял и умер? Я старалась дать им ответ, связать между собой все нити, объяснить смертельную болезнь или несчастный случай, но вопрос все равно казался бессмысленным – как будто объяснение могло как-то смягчить горечь потери. Сейчас же я поняла, почему мне его задают. Поняла, что и сама хочу знать, в чем причина.
В свои 42 моя сестра не жаловалась на здоровье. Но она была алкоголичкой. В последние пятнадцать лет ее жизнь полностью подчинялась желанию, а потом и необходимости пить. Она начала – как многие другие – с кутежей в институтские времена, но успокоилась после замужества и рождения сына, которого очень любила. Со временем, по причинам, которые мне неизвестны, Джулия стала выпивать все чаще и чаще. Загулы по выходным сменились ежедневным употреблением: она прикладывалась к бутылке, собирая ребенка в детский сад, выезжая на работу, занимаясь готовкой и укладывая сына в кровать.
Она пыталась бросить. Раз за разом ложилась в клинику или начинала посещать встречи анонимных алкоголиков и старалась – я уверена, что искренне – остановиться. Она звонила нам практически ежедневно, чтобы торжествующим тоном сообщить точное количество дней, даже часов, ее трезвости. Потом звонки прекращались. Автоответчик на ее телефоне говорил, что она перезвонит, но перезванивала Джулия редко. Потом воцарялось полное молчание. До следующей попытки. Мы с сестрами – а нас в семье пятеро – беспомощно наблюдали за ее метаниями. За эти годы мы поняли то, что со временем понимают родные всех алкоголиков: что бы мы ни делали, этого будет недостаточно.
И вот она умерла – так же загадочно, как жила.
Что могло убить молодую женщину так внезапно? Йорге обнаружил рядом с телом мобильный телефон, пачку сигарет и банку кока-колы. Она просто загорала, нежилась на теплом солнышке. Что же такого случилось, что она не успела взять трубку и набрать 911? Что могло произойти? Этот страшный вопрос не шел у меня из головы. Улаживая дела, прежде чем срочно вылететь домой, я продолжала гадать; я включила «режим врача», отчасти потому, что это помогало мне справиться с горем, отчасти – потому что меня этому учили. Сама того не желая, я уже обдумывала дифференциальные диагнозы, искала сценарий, который мог бы объяснить внезапную кончину сестры.
Безусловно, инфаркт наступает быстро и может быть смертельным, особенно в молодом возрасте. Но вряд ли – у 42-летней женщины. У нас в семье нет истории сердечных заболеваний. Разрыв сосуда в мозгу мог привести к внезапной потере сознания и смерти. Тромб, попавший в легкие, был еще одним вариантом. Она курила и, вполне вероятно, принимала противозачаточные таблетки. Подобная комбинация может приводить к образованию тромбов. Сомнительно, чтобы это была инфекция, но все-таки: не болела ли она? Я не знала. О самоубийстве мне и думать не хотелось, однако его нельзя было сбрасывать со счетов. Время от времени у нее случались периоды депрессии. Я допускала и вероятность случайной передозировки.
Коронер в Саванне, Джорджия, где она жила в последние годы и где умерла, назначил вскрытие. Хотя одна из моих сестер возражала, я была ему благодарна. Я надеялась, что аутопсия даст мне необходимые ответы и окончательный диагноз.
Слово «аутопсия» – от греческого autopsia – означает разрезание, обследование трупа. Исторически аутопсия играла в медицине важнейшую роль. Много веков всю информацию о заболеваниях врачи получали в ходе вскрытия после смерти. Даже сейчас, когда мои пациенты задают вопросы о болях и недомоганиях, для которых у меня нет диагноза, я признаюсь, что наши знания о болезнях, которые нас не убивают, еще не успели накопиться, потому что большая часть медицинских знаний собиралась postmortem.
Первые шаги в сфере современной диагностики медицина сделала во второй половине XVIII века, когда Джованни Баттиста Морганьи опубликовал свой трактат «О положении и причинах болезней на основании анатомии». Эта книга, работу над которой он завершил в семьдесят девять лет, состояла из сотен великолепно выполненных детальных иллюстраций с аутопсий, которые он выполнял в ходе своей многолетней карьеры. Рисунки показывали разрушения и искажения анатомии, прятавшиеся под кожей и приведшие к смерти. Показав, как болезнь проявляется видимыми, конкретными путями в человеческом организме, он вдохновил следующие поколения врачей на исследования процессов, нарушающих нормальную анатомию в ходе заболевания. Столетиями смерть и болезни приписывались воздействию злых сил, а не таким реальным, доступным глазу явлениям, которые он изобразил на своих картинах.
