Мужчина, находящийся в сложных отношениях со своими родителями, получает сообщение о смерти отца.
2. Случаи смерти в непосредственном окружении пациента часто провоцируют приступ или рецидив, особенно если это смерть от сердечно-сосудистого заболевания. Даже простое сообщение о подобном случае в газете может привести к очередному приступу.
3. Характерно, что ситуации разлуки, разрыва и одиночества бывают очень неоднозначны. Человек желает разрыва и опасается его. Такая амбивалентность провоцируется внешне и внутренне уже невыносимыми отношениями зависимости.
Первый психоаналитический случай, описанный 3. Фрейдом в 1895 году, касается мужчины, который перенес сердечный приступ после сообщения о смерти отца и с тех пор страдал неврозом страха.
Конфликт, который с большим постоянством обнаруживается при кардиофобическом неврозе, — это конфликт разрыва у высокоамбивалентной личности, которая обнаруживает, с одной стороны, способность к самозащите, а с другой — ограниченность своих возможностей и угнетающую зависимость. Конфликт в виде разрыва четко связан с вызывающей его ситуацией: смертью близких, отъездом, болезнью — со всем, что угрожает одиночеством в представлении больного. Существует также связь с депрессивным типом реагирования личности с сильной амбивалентной установкой, причем в фантазиях постоянно фигурирует агрессивное желание смерти и одновременно ожидание чудесного спасения.
Примером является упомянутый выше 22-летний студент, у которого в тот же день, когда его мать была доставлена в больницу для операции, развилась острая тахикардия со страхом остановки сердца и который с тех пор страдает кардиофобией: „Я слышал, как мое сердце бьется во всем теле, у меня был страх умереть от сердечного приступа. С тех пор мысли о сердце не оставляют меня. Я знаю, что это смешно, но ничего не могу с этим поделать. Я не могу от этого отвлечься, не могу читать, сконцентрироваться на учебе“.
В начале психотерапевтического лечения, в первые же его часы, он рассказал о своем сновидении: „Я видел, как мать получила от кого-то подарок. Когда она взяла маленький пакет, она схватилась за свой бок, лицо ее исказилось от страха. Она осела и умерла. У меня было чувство, будто я умираю вместе с нею. Я вскочил, проснулся с чувством тошноты, дурноты, с сердцебиением, весь в поту“.
Описанное сновидение показывает, что пациент едва ли мог перенести смерть матери, но еще меньше он хотел бы видеть ее страдающей. Он скорее умертвил бы ее сам. Мать во всем способнее его, она необыкновенно умелая, искусная. Он по сравнению с ней — ничто. Мать всегда спрашивала его: „Почему ты такой несамостоятельный?“ Она во всем его критиковала, так как это был ее принцип воспитания. Совершенно очевидно, что полуосознанная мысль о смерти матери возникла у пациента уже давно. Госпитализация матери и высказанное врачами подозрение о наличии у нее рака, конечно, оживили его фантазии, желание независимости, но пробудили и страх остаться в одиночестве. В сновидениях ему представляется, что он связан невидимой пуповиной с матерью и что ее смерть может привести и к его смерти.
Была ли это „мистическая связь“ с матерью, которая должна была привести к его смерти, или это был страх остаться в борьбе за жизнь в одиночестве, без надежной, способной помочь матери? Или это было чувство вины из-за желания в фантазиях видеть мать умершей, как бы в соответствии с древним законом возмездия — кровь за кровь, когда за совершение убийства человека или животного или желание сделать это, надо расплачиваться собственной кровью? Какое толкование здесь предпочтительнее, видно из амбивалентного желания смерти и связанного с ним чувства вины, приводящих к состоянию страха, перерабатываемого затем в симптоматику в виде сердцебиения и в конце концов страха остановки сердца.
Имеющаяся склонность к симбиотическим отношениям, депрессивно-симбиотические фантазии на тему слияния у больных с кардионеврозом вызывают внешние и внутренние трудности при разрыве тесных связей с матерью и отцом. Так же тяжело может восприниматься смерть окружающих или даже только сообщение о смерти, которое пациенты переживают так, как если бы это была их собственная судьба.
Среди 281 больных с кардиофобией и кардионеврозом, которые с 1979 по 1983 год наблюдались в психосоматической клинике Гейдельбергского университета, депрессивная невротическая структура была наиболее частой и отмечалась в 80 % случаев.
Что касается психодинамических условий, то фиксация и симбиотические отношения с матерью, прежде всего у молодых мужчин, часто в связи с семейным положением, уже давно подчеркивались. Среди больных с кардиофобией много единственных в семье детей, часто растущих без отца. Здесь также много младших сыновей, которые очень привязаны к матери. Ситуация единственного ребенка, сына, который имел мало возможностей завязать отношения вне семьи и был вынужден длительное время ограничиваться контактами с одним человеком, играет причинную роль в дальнейшей несамостоятельности и сложностях при разлуке. Фрейд в этой связи впервые констатировал, что это не столько отвержение само по себе, сколько общая изнеженность, которая делает позже человека не способным отказаться от любви или хотя бы временно довольствоваться меньшим. Чрезмерная ранняя привязанность предрасполагает к неврозу. Общие нейропсихологические данные указывают и на то, что каждое привыкание — это одновременно и отказ, так как оно слабо подготавливает человека к естественным трудностям жизни. Особенно неблагоприятно действует привязанность или чередование привыкания и резкого прерывания его.
Мнение о том, что у больных кардиофобией сенсибилизирующими являются перенесенные в раннем детстве травмировавшие их переживания разлуки, не считается бесспорным. Проблема разлуки не соответствует реальной чрезмерной нагрузке. Конфликт заключается в предвосхищаемой пациентом ситуации разлуки — разлуки, которую он должен желать и одновременно опасаться. Собственные фантазии и внешние изменения представляют собой „ситуации искушения“. Эти ситуации, которые имеют значение одиночества, вызывают психосоматические оттенки враждебности и страха, которым соответствует симпатикотоническая готовность. Если при этом криз протекает в виде сосудистого (симптоматиковазального) приступа, то он может привести к кардиофобическому неврозу.
Что касается личности, то, как и при других психосоматических заболеваниях, имеется два противоположных типа личности (поведения): тип А, который демонстрирует непосредственно симбиотическую зависимость, и тип Б, который не терпит этих унизительных ситуаций и ведет себя подчеркнуто независимо, проявляя демонстративные псевдонезависимые реакции в своих осознанных и неосознанных поступках.
У подавляющего большинства больных можно наблюдать обычную зависимость, нарастающее сокращение жизненных связей, щажение себя, характерную для фобий вообще позицию ухода от трудностей. Некоторые прекращают работать, не в состоянии жить самостоятельно, без поддержки врача и близких. Они избегают сексуальных контактов, занятий спортом и, в конце концов, любых физических усилий, которые связаны с учащением сердцебиения. Многие полностью фиксированы на наблюдениях за своей сердечной деятельностью, читают всю относящуюся к этому литературу, ходят от врача к врачу, распространяют свои самонаблюдения на другие части тела.
