3. Ситуации, в которых сочетаются опасность и деятельность, требующие бодрствования и повышенного напряжения (например, подготовка к экзаменам, ситуация войны), пробуждают у многих людей повышенные оральные потребности, которые приводят к усиленной еде или курению.
Во всех этих «выявляющих ситуациях» еда имеет значение замещающего удовлетворения. Она служит для укрепления связей, безопасности, ослабляет боль, чувство утраты, разочарования, как у ребенка, который с детства запомнил, что при боли, болезни или потерях ему давали сладости для утешения. Многие страдающие ожирением в детстве имели подобный опыт, который привел их к неосознанным формам психосоматических реакций.
Для большинства больных с ожирением имеет значение то, что они всегда были толстыми, уже в младенчестве и раннем детстве были склонны к полноте. При этом любопытно, что во фрустрирующих и жестких жизненных ситуациях кормление и излишняя еда могут стать регулирующим напряжение фактором как для родителей, так и для их подрастающих детей. Ожирение и еда как замещение удовлетворения являются, таким образом, проблемой не одного человека, а всей семьи.
Эти ситуационные условия необходимо связывать с особенностями личности пациента и с ее переработкой.
Пациентка 15 лет, ученица 9-го класса специальной школы для умственно отсталых детей, с круглой головой, толстыми щеками. При росте 168 см масса ее тела составляет 135 килограммов. Девочка подчеркивает, что много не ест, только довольно много пьет. Она небрежно одета, неухоженная, у нее имеется экзема складок кожи, возникшая скорее всего от нечистоплотности. Девочка вялая, грустная, на вопросы отвечает односложно, представляется косной, тупой, недоверчивой. О ее склонности к еде мать сообщила, что за столом она ест достаточно много, а в промежутках сует себе в рот все, что ей попадет под руку. Избыточная масса тела отмечается с 5 лет. Когда девочке было 4 года, мать родила близнецов, и то недостаточное внимание, которое она прежде уделяла дочери, стало еще меньше, так как уход за малышами поглощал все ее время. В возрасте 6 лет девочка пошла в школу, но из-за пассивности и плохих способностей ею была недовольна учительница, а из-за быстро нараставшего ожирения от нее отвернулись одноклассники. Дома ей никто не помогал выполнять домашние задания, а она должна была помогать матери по уходу за малышами. В 4-м классе она осталась на второй год, и ее определили в школу для умственно отсталых детей.
Пациентка рождена в браке, роды в срок, дома, осложнились из-за лицевого предлежания плода. Период новорожденности без особенностей. Вскармливалась материнским молоком, физическое развитие в норме. Навыки сидения, стояния, ходьбы, речи сформировались вовремя, с двух лет опрятна в постели.
Отец девочки — каменщик, в возрасте 43 лет, его масса тела составляет 100 кг при росте 172 см; перенес три операции по поводу язвы желудка. Ничем не интересуется, легковозбудим, несколько нетерпелив. Мать 37 лет, ростом несколько ниже пациентки, масса тела 100 кг. Она производит впечатление несообразительной, неактивной, не готовой к сотрудничеству с врачами. Работает половину рабочего дня на консервной фабрике. Семья пять лет назад с социальной помощью построила собственный дом, а до того жила в бараке. С ними живет 72-летний дедушка, который не покидает постели. Дедушка, младшие братья и сестра (близнецам 6 лет, сестре 11 лет) после обеда в отсутствие матери находятся на попечении пациентки. Поскольку она в глазах матери просто ленива и пассивна и может сидеть целыми днями у телевизора, мать готова отправить ее в дом инвалидов. Пациентка хотела бы стать цветочницей, ее хобби — приготовление пищи и рукоделие.
В психодинамической интерпретации можно отдать предпочтение концепции регресса с фиксацией на оральном удовлетворении. Еда является замещением отсутствующей материнской заботы, защитой от депрессии. Для ребенка еда — это больше, чем просто питание, это самоутверждение, снятие напряжения, материнская поддержка. У многих больных с ожирением наблюдается сильная зависимость от матери и боязнь разлуки с ней. Поскольку 80 % родителей также имеют избыточную массу тела, то можно думать о факторе предрасположенности, а также об особенно интенсивных связях в семье и о соблюдении традиций, о стиле отношений, когда отвергаются прямые проявления любви, а их место занимают оральные привычки и связи.
Родители с нормальной массой тела имеют детей с ожирением лишь в 7 % случаев; если ожирением страдает один из родителей, то ожирение у детей отмечается в 40 % случаев, а если страдают оба родителя — в 80 %.
Хилде Брух (Н. Bruch) описала определенные формы раннего детского развития и семейной среды у детей со склонностью к ожирению. Матери таких детей проявляют гиперопеку и сверхпривязанность: «Они чрезмерно балуют, нежат, холят и контролируют своих детей вместо того, чтобы вводить их в мир, в котором они смогли бы найти себя». Родители, которые все разрешают и ничего не запрещают, не могут сказать «нет», компенсируют этим свои угрызения совести и чувство, что они мало дают своим детям. Такие отцы слабы и беспомощны. При свободной выборке наблюдений такие конфликтные семейные отношения можно обнаружить не менее чем в 25 % случаев.
Оральную избалованность родителями часто описывали и другие авторы. Она мотивируется прежде всего избавлением от чувства вины за эмоциональное отчуждение от них, за равнодушие и внутреннее неприятие со стороны родителей. Кормление детей — это единственно возможное средство выражения расположения к ним, которое родители не в состоянии проявить разговором, прикосновением, игрой с ними. Оральный отказ является результатом разных форм поведения как сверхзаботливой, так и равнодушной матери.
Невозможно описать единую структуру личности при ожирении, в том числе при его психосоматических вариантах. Среди полных людей часто встречаются лица со снижением влечений. Некоторые авторы находили среди них большое число перенесших травму мозга. Но в некоторых случаях это очень живые и активные люди с поверхностными контактами и инфантильными притязаниями. Они склонны к близости и симбиотическому поведению с другими людьми, легко привыкают к ним и позволяют быстро сближаться с собой. Утрата, разлука для них невыносимы, как это часто бывает у людей с эксцессивной, малодифференцированной оральностью.
С помощью теста MMPI часто обнаруживают признаки депрессии, озабоченность своим телом, страхи, импульсивность, социальную интроверсию и защитные тенденции. Больные с ожирением предпочитают профессии, связанные с питанием, в противоположность обследованным контрольной группы, которые предпочитают более интеллектуальные профессии. Склонные к полноте дети описываются обычно как незрелые, рецептивные, зависимые от матери. Как и пациенты с анорексией, они не испытывают чувства обезображивания своего тела.
Уровень интеллекта в тесте Бине IQ у нашей 15-летней пациентки составил 90 %. В образном тесте Бендера никаких указаний на травму. В тесте с рисунками выявлены желания контактов и экспансивные устремления, которые не реализуются. Окружающий мир воспринимается как враждебный и агрессивный. Имеются поиски защиты и безопасности. Самооценка низкая, пациентка воспринимает себя в семье как человека низкого ранга и незначительного. Сильное желание вылечиться и быть любимой. Подавленная агрессивность, что находит выражение в желании «быть тигром, чтобы мстить и злить людей», а с другой стороны — инфантильные идентификации, переживание себя в качестве ребенка. Она очень чувствительна, психически неустойчива. На основе психологических тестов и психоаналитического исследования можно предположить, что избыточная масса тела мотивируется первично и вторично психодинамически, представляя собой оральную компенсацию за фрустрационные переживания.
