В момент лечения необходимо продолжать общение с коллегами и начальством, чтобы возвращение на рабочее место было комфортным.
Вы должны быть настроены на излечение. Убедитесь, что у вашего врача есть четыре ключевых хода: 1) МРТ груди; 2) сканирование всего тела (ПЭТ/КТ костей и мозга), чтобы исключить четвертую стадию болезни; 3) анализ на онкомаркеры в крови; 4) профиль опухоли (РЭ, РП, HER2, Ki-67). Если химиотерапию не рекомендовали сразу же, давайте удалять опухоль. Если у вас осталось достаточно железистой ткани, обсудите с врачом возможность повторной лампэктомии и частичного или полного облучения груди (если вы в первый раз проходили один вид радиотерапии, в этот раз можете пройти другой)
[859]. В ином случае, если у вас маленькая грудь или вы решили: «Все, пора делать мастэктомию», значит, делайте мастэктомию. Если вы уже делали мастэктомию, то попросите врача удалить раковую ткань и зашить кожу или использовать ткани из какого-нибудь другого места вашего тела, а также сделать радиотерапию, если вы ее не делали. Мастэктомия или нет, но при любом рецидиве в подмышечных или надключичных лимфатических узлах требуется их удаление и, возможно, таргетированная радиотерапия, если ее не делали до этого, а также системная терапия (химиотерапия и/или эндокринная терапия).
Ваш худший страх
Наследованные и приобретенные генетические мутации, образ жизни, социоэкономические обстоятельства, медицинский уход и факторы окружающей среды – все это по-разному действует на каждый организм, повышая или уменьшая ваш личный риск рецидива рака груди. Ни один фактор по отдельности не определяет вашей судьбы, и мы не понимаем всех хитросплетений в их взаимодействии.
Несмотря на все наши лучшие усилия, примерно у 30 % женщин, у которых диагностирована ранняя стадия рака груди, в конце концов развивается метастатическая болезнь в другом органе – легких, печени, мозге или костях
[860]. Сейчас в США живут около 155 тысяч женщин с метастатическим раком молочной железы (МРМЖ); у 75 % этих женщин рак был диагностирован на I–III стадиях, а более 11 % из них проживут более 10 лет
[861]. Пациентки иногда путают метастатический рецидив с новой локализацией рака, например, считают, что их новая проблема – это рак печени. Понять, что такое МРМЖ, можно примерно так: если американка едет в Париж, она не становится француженкой. Она по-прежнему выглядит как американка и говорит по-английски, даже стоя у подножия Эйфелевой башни. Точно так же и рак груди, давший метастазы в печень, выглядит и ведет себя как рак груди, а не как рак печени.
На самом деле некоторые виды опухолей сложнее вылечить, и не все методы лечения действуют на всех пациентов, а иногда сначала действуют, а потом перестают. Риск рецидива есть даже спустя десятилетия после первоначального диагноза; есть ли у нас информация о том, у какого субтипа рака выше вероятность рецидива? Ну да: мы знаем, что опасность рецидива зависит от строения опухоли, геномных профилей и методов лечения. Например, анализ данных о более 110 тысячах женщин, получавших лечение в 1985–2000 годах, показал, что химиотерапия снизила смертность на 38 % в возрасте до 50 лет и на 20 % – в возрасте от 50 до 70 лет; еще на 31 % смертность уменьшалась при приеме тамоксифена. Общее снижение смертности составило 57 и 45 % соответственно (и было бы еще ниже с современными методами лечения)
[862]. Иными словами, лечение повышает выживаемость, и эта защита держится в течение 15 лет наблюдений.
Если не рассматривать лечение, какие есть прогностические факторы рецидива? Более крупные опухоли, больше пораженных (позитивных) лимфоузлов, более высокая градация и наличие эстрогеновых и прогестероновых рецепторов повышают риск
[863]. Что интересно, вероятность рецидива эстроген-позитивного рака меньше в течение четырех лет, но затем начинает расти через 7,7 года; иными словами, пациенткам с эстроген-негативными опухолями хуже сначала (ежегодный риск рецидива в течение трех лет составляет 6,5 % в сравнении с 2 % при ЭП-раке), но после того, как ЭН-рак выйдет за пределы трехлетнего «окна», риск становится таким же, как и при ЭП. Пересечение происходит примерно между седьмым и восьмым годами: тогда риск рецидива эстроген-негативных опухолей становится в два раза меньше, чем у эстроген-позитивных. Точно такая же схема – снижающийся риск «плохого» рака, который пересекается с риском «хорошего» примерно через 7–8 лет, – наблюдается при сопоставлении больших и небольших опухолей, позитивных и негативных лимфатических узлов
[864], высокой и низкой градации
[865], «хороших» и «плохих» подтипов (люминальный типа A / типа B/HER2/ТНРМЖ)
[866] и высокого и низкого геномных профилей (Oncotype DX
[867] и «МаммаПринт»
[868]). Иными словами, агрессивные опухоли демонстрируют свою силу в первые пять лет, часто сдерживаются лечением (а если нет, то происходит рецидив), но после этого опаснее становится уже более «благоприятный» рак.
