Собрав вместе все важные цифры из исследований маммографии, можно увидеть, что женщины в возрасте от 40 до 74 лет, которые делали маммограмму, реже умирали от рака груди: средний рост выживаемости составил довольно значительные 20 %; заметная польза сохраняется, и если рассматривать только возрастной интервал в 40–50 лет
[592]. Почему же в некоторых рекомендациях по скринингу исключают эту более молодую группу? У американок моложе 50 лет ежегодно обнаруживается 60 310 новых случаев рака (21 % от всех случаев), а 4,7 тысячи женщин от него умирают (12 % от всех случаев). Скрининговая маммография для женщин с нормальным уровнем риска должна начинаться в 40 лет, и точка. На другой стороне возрастного спектра рандомизированные перспективные испытания исключают женщин старше 74 лет. Почему? Посмотрите хотя бы на эти цифры: у американок старше 74 лет ежегодно обнаруживается 58 885 новых случаев рака (20 % от всех случаев), а 14 880 женщин умирают от рака (37 % от всех случаев). Более того, у более чем половины 80-летних женщин ожидаемая продолжительность оставшейся жизни составляет не менее 10 лет. Женщины старше 74 лет должны продолжать делать маммограммы до тех пор, пока ожидаемая продолжительность оставшейся жизни не станет меньше пяти лет, и точка.
В 1998 году появилась двумерная цифровая маммография – именно эту технологию до сих пор широко используют в США. Точно так же, как вы редактируете, храните и пересылаете фотографии для смартфонов, мы работаем с вашими цифровыми 2D-маммограммами, которые лучше позволяют обнаружить рак у женщин с менструациями, младше 50 лет и с плотной грудью, – в общем, у всех категорий, в груди которых опухолям обычно удается скрываться
[593]. В 2011 году FDA одобрила 3D-томосинтез, который выполняется точно так же, как и нормальная маммограмма (сдавливание и радиация – простите, дамы). 2D-маммограммы сдавливают целую булку с изюмом, фотографируют ее и хотят, чтобы мы по этой фотографии нашли изюм, а вот при 3D-томосинтезе делается от 10 до 15 снимков в разных сечениях, и нам уже куда лучше удается рассмотреть этот изюм. Насколько лучше? В сравнительном исследовании 2013 года 3D-томосинтез снизил количество ложных тревог на 17 % и нашел на 34 % больше опухолей, чем 2D-маммограмма (8,1 случая рака на тысячу скринингов против 5,3 случая на 2D-маммограмме)
[594]. Если у вас плотная грудь или повышенный риск, попросите доктора сделать 3D-томосинтез вместо обычной 2D-маммограммы.
Скрининговую маммографию женщинам с нормальным уровнем риска нужно начинать делать с 40 лет.
Еще один новый вид маммографии – контрастная спектральная маммография (КСМ) – пользуется тем фактом, что вокруг опухолей формируются кровеносные сосуды (помните об ангиогенезе?). После введения контрастного вещества (йода) делается нормальная маммография, но вместо снежной бури, которую мы видим на 2D- и 3D-изображениях, КСМ подсвечивает белым кровообращение вокруг опухоли, а вся остальная доброкачественная масса становится темнее. Все выглядит, как сияющая звезда на темном небе. Обзор восьми исследований показывает, что КСМ получает высшую награду за обнаружение рака (позволяет обнаружить его в 98 % случаев), но при этом в 42 % случаев он показывает вещи, которые раком не являются
[595]. «Розовый лотос» стал первой клиникой в Соединенных Штатах, применившей технологию КСМ в 2012 году. Можете считать КСМ альтернативой МРТ (см. ниже) и использовать ее для уточнения ненормальных показаний на 2D- или 3D-маммограмме
[596].
Каковы же недостатки скрининговых маммограмм и могут ли они заставить вас вообще отказаться от этой процедуры? Самый пугающий из всех недостатков – возможность получения ложноположительного результата, но не дайте боязни ложноположительных результатов помешать вам обнаружить излечимый рак. Ваш радиолог держит маммограммы рядом, сравнивая левую с правой. Доктор ищет подозрительные области, например образования со спикулами (представьте себе раздавленного паука с ногами, торчащими во все стороны) в одной груди, которых нет в другой, новые малозаметные изменения или искажения в одной области ткани, которые появились в этом году и которых не было в предыдущих, или кальцификации – маленькие сгустки кальция, которые либо держатся вместе, либо разветвляются внутри молочных протоков. Подобные находки случаются примерно на 80 скрининговых маммограммах из тысячи – это 8 % вероятности того, что вас позовут на дополнительные процедуры. Не волнуйтесь, если вас позвали на маммографию снова – да, я знаю, мне легко говорить, – но на самом деле 97 % повторных вызовов связаны с доброкачественными новообразованиями, описанными в конце главы. Если вы получили повторный вызов, то примерно в 10 % случаев вам понадобится биопсия, и лишь у двух-трех человек обнаружится рак
[597]. Короче говоря, при повторном вызове вероятность обнаружения злокачественной опухоли составляет 3 %. После 10 лет ежегодных маммограмм 49 % женщин уже довольно спокойно относятся к ложноположительным результатам, так что у вас немалая «ложная» компания!
[598]
