Притягательная МРТ
При магнитно-резонансной томографии (МРТ) груди в вену вводят контрастное вещество и с помощью магнита получают изображения; ионизирующее излучение не используется. МРТ отслеживает кровоток через ткани груди и обнаруживает области, где кровь быстро скапливается, а потом утекает; такое происходит вокруг раковых опухолей из-за ангиогенеза – формирования новых кровеносных сосудов по требованию раковых клеток. МРТ, по сути, неважно, насколько плотна ваша грудь, так что раковая опухоль обнаруживается практически в 90 % случаев – лучше, чем при использовании 2D-маммограммы, 3D-томосинтеза или УЗИ (но не лучше, чем при контрастной спектральной маммографии (КСМ)
[612]. И какие здесь проблемы? Ну, помимо того, что эта процедура стоит в восемь раз дороже маммограммы, а во время нее нужно 45 минут лежать ничком в тесной лязгающей трубе, вызывающей клаустрофобию, после того как МРТ находит что-то подозрительное, вам приходится сдавать дополнительные анализы и биопсии, на которые приходится тратить дополнительные деньги и рабочее время, сильно при этом тревожась, и все это ради того, чтобы в 50 % случаев результат МРТ подтвердился
[613]. После МРТ повторных вызовов в два раза больше, чем после маммографии, а необязательных биопсий делают в три раза больше
[614]. Этот способ не подходит для регулярного скрининга миллионов женщин. Тем не менее, у МРТ тоже есть право на существование; так в чем же оно?
Скрининговое УЗИ в сочетании с регулярной маммограммой – не хуже крутого 3D-томосинтеза.
МРТ помогает спланировать операцию по удалению опухоли, давая больше информации по известному новообразованию, а также в 14 % случаев находит дополнительные опухоли в пораженной груди и в 4 % случаев – в другой груди
[615]. Раннее обнаружение раковой опухоли – это, конечно, хорошо, но МРТ заставляет откладывать операции и повышает количество мастэктомий, при этом нет никаких доказательств того, что это улучшает течение болезни, так что рутинное предоперационное применение МРТ скорее вредно, чем полезно
[616].
Результат МРТ подтверждается в половине случаев. Обычно его используют, чтобы спланировать операцию по удалению опухоли, узнать больше об уже известном новообразовании, найти дополнительные опухоли в пораженной груди или в другой груди; это исследование больше подходит, когда врач ищет что-то конкретное или есть четкие показания. В остальных случаях его использование неоправданно.
Диагностическая МРТ делается, если врач ищет что-то конкретное, например: 1) дополнительное заболевание у пациенток с инвазивным раком молочных долей (этот подтип удачно скрывается при других типах визуального обследования, которые часто недооценивают его размер); 2) рак в очень плотной груди; 3) реакцию рака на химиотерапию до операции; 4) первичное расположение рака у пациенток с опухолью в лимфоузлах, но нормальной маммограммой и УЗИ; 5) болезнь Педжета (массы под раковой опухолью соска) и 6) разрывы имплантатов. Во всех других случаях применение диагностической МРТ – неоднозначная мера.
Мы рекомендуем проводить скрининговую МРТ в следующих случаях: 1) если риск в течение жизни (рассчитанный по компьютерным моделям, включающим семейную историю и личные факторы риска) превышает 20 %; 2) если вы проходили радиотерапию груди до 30 лет; 3) если у ваших близких родственников есть гены BRCA, синдрома Ли-Фраумени или синдрома Коудена, а вы сами не проходили генетическое тестирование; 4) если у вас есть генетические мутации – в этом случае начинайте скрининговые МРТ либо в указанном ниже возрасте, либо в возрасте на 10 лет меньше, чем самый младший возраст диагностированного рака груди у ваших родственников: BRCA (25 лет), синдром Ли-Фраумени (20–29 лет), синдром Коудена (30–39 лет), ATM (40 лет), CDH1 (30 лет), CHEK2 (40 лет), PALB2 (30 лет), STK11 (30 лет)
[617]. Из-за гормональных перепадов контрастное вещество может попасть в плотные или фиброзно-кистозные ткани, так что для того, чтобы свести к минимуму ложноположительные результаты, назначайте МРТ на 7–10-й день менструального цикла (первый день – это начало месячных) или за три недели до МРТ откажитесь от гормонозаместительной терапии. Можете не ходить на ежегодную УЗИ, если делаете скрининговую МРТ: если вы уже делаете маммографию и МРТ, то УЗИ не принесет никакой дополнительной пользы
[618]. Контрастные спектральные маммограммы (КСМ, см. выше) дают практически такой же качественный скрининг для тех, кто не может делать МРТ – например, для женщин, у которых в организме есть металлические устройства или предметы, небезопасные для проведения МРТ, для страдающих клаустрофобией, морбидным ожирением, а также для тех, кто не хочет иметь дело с гадолинием и тех, кому МРТ просто недоступна
[619]. Кроме того, убедитесь, что в вашем учреждении используют самое безопасное контрастное вещество: макроциклический гадолиний. Считается, что он накапливается в мозге в меньших концентрациях, чем другие соединения гадолиния; этот риск для здоровья сейчас точно не рассчитан, и его изучают в FDA
[620].
