Если у вас инвазивный рак, то в биомаркерном профиле опухоли указан ген, который управляет ростом и восстановлением клеток – рецептор эпидермального фактора роста человека 2, или HER2/neu (он же erbB-2), или, чаще всего, просто HER2, который усиливает свое действие примерно в 15 % типов рака. Его проверяют двумя способами: сначала иммуногистохимическое (ИГХ) исследование, которое показывает отсутствие HER2 при оценке от 0 до 1+, присутствие HER2 при оценке 3+ и неясность – при оценке 2+; так что в этом случае его проверяют еще и с помощью FISH-теста (флуоресцентной гибридизации in situ), который обычно дает точный ответ. HER2-позитивные типы рака (HER2+) более агрессивны, чем HER2-негативные (HER2–), и практически всегда требуют химиотерапии. Отличная новость: если у вас диагностировали HER2-позитивный инвазивный рак, то таргетированные препараты вроде «Герцептина» и «Перьеты» настолько эффективно и точно уничтожают этот подтип, что результаты лечения HER2-позитивного рака – самые лучшие из всех подтипов.
Последняя часть анализа профиля опухоли – это определение антигена Ki-67, который отвечает на вопрос «Сколько клеток здесь активно делится?», то есть клетка образует две новые клетки, а не просто дремлет и ничего не делает. Процент пролиферации клеток может быть от 1 до 100. В идеале он должен быть меньше 11, а числовое значение больше 20 уже считается высоким (лаборатории бывают разные, так что проверьте само заключение). Чем ниже процент, тем «ленивее» ваш рак. Мы просто обожаем ленивцев! Но некоторые виды лечения (опять-таки подсластим пилюлю) работают лучше против быстро делящихся клеток, так что не пугайтесь, если у вас очень высокий Ki-67.
Существует пять профилей болезни, отличающихся генетически, проявлениями и способностью к рецидиву.
Если вы читаете заключение цитолога обо всей вашей опухоли, которую удалили при лампэктомии или мастэктомии, то в нем есть и дополнительная информация: полный размер опухоли, количество найденных опухолей, другие поражения (например, ПК-is), пограничный статус (затронул рак края удаленных тканей или нет), сколько лимфоузлов удалено и есть ли в них раковые клетки.
Молекулярные подтипы: Знай врага своего
Хотя болезнь называется «рак груди», мы знаем, что под микроскопом она делится как минимум на 21 подтип. То, как клетки ведут себя, намного важнее того, как они выглядят. Серийный убийца может выглядеть милым и дружелюбным – покажите мне его намерения и возможности, а не фотографию. Именно этим занимается молекулярное профилирование: с помощью четырех биологических маркеров, которые мы только что рассмотрели, врачи делят опухоли на пять характерных молекулярных профилей, каждый из которых имеет собственную генетическую особенность в проявлении, реакции и способности к рецидиву. При молекулярном типировании присутствие или отсутствие РЭ и РП объединяется в одну категорию «гормональных рецепторов» (ГР+/ГР–); кроме того, учитывается избыточная экспрессия белка HER2 (HER2+/HER2–) и Ki-67. Выделяют следующие молекулярные подтипы рака груди.
Люминальный рак типа A (ГР+/HER2–): 74 % от всех подтипов рака, много эстроген-позитивных клеток, низкая градация, низкий уровень Ki-67, лучший прогноз; лечится эндокринной терапией, химиотерапия менее распространена; ассоциируется с ранней менархе, поздней менопаузой, ГЗТ и поздним деторождением.
Люминальный рак типа B, HER2+ (ГР+/HER2+), также называемый «трижды позитивным», и люминальный рак типа B, HER2– (ГР+/HER2–): 10 % от всех подтипов рака, меньше эстроген-позитивных клеток, градация 2–3, более высокий уровень Ki-67; лечится эндокринной терапией, обычно химиотерапией, для трижды позитивного рака добавляются анти-HER2-препараты; ассоциируется с набором веса после 18 лет.
Обогащенный HER2 (ГР–/HER2+): 4 % от всех подтипов рака, высокая градация, агрессивный; лечится химиотерапией и анти-HER2-препаратами.
Трижды негативный (ГР–/HER2–): 12 % от всех подтипов рака, в том числе базальноподобной карциномы, высокая градация, высокая степень деления клеток, меньшая выживаемость без таргетированной терапии; лечится химиотерапией; менее распространен, если была лактация; чаще встречается у афроамериканок
[696].
Некоторые более благоприятные подтипы рака, например люминальный типа B (ГР+/HER2–) с несколькими вовлеченными лимфоузлами (0–3), дают нам довольно расплывчатое изображение злодея; а нам нужна более четкая фотография, чтобы точно знать, использовать химиотерапию против этого рака или нет. Мы узнаем, какие именно гены управляют тем или иным типом рака, с помощью геномного профилирования – одного из нескольких коммерчески доступных тестов: Oncotype DX, «МаммаПринт», EndoPredict, PAM50/Prosigna или Breast Cancer Index. Эти тесты проверяют раковые клетки на присутствие или отсутствие многочисленных биологических маркеров – как полезных, так и вредных, – и, в зависимости от того, что именно экспрессируется или нет в вашей опухоли, данные вводятся в специальную программу, алгоритм которой позволяет определить процентную вероятность того, что злодей вернется в ближайшие 10 лет в каком-нибудь куда более неприятном месте, например легком, печени, мозге или костях. Если риск возникновения рецидива высок, химиотерапия может его уменьшить, а вот если низок, то химиотерапия не делает его еще ниже, так что оставьте волосы себе, подруги
[697]. Подробнее о химиотерапии позже.
Стадия вашего рака
В 1959 году появилась классификация стадий TNM, которая предоставила онкологам всего мира единый язык для обсуждения анатомии опухолей и их распространения: T = размер опухоли, N = узлы, M = метастазы. Поскольку классификация стадий нужна в первую очередь для предсказания выживаемости и разработки лечения, в 2018 году в нее добавили биологические факторы (градацию, РЭ/РП, HER2) и геномные профили (Oncotype, «МаммаПринт»). Добавление биологических и геномных данных делает классификацию стадий намного более полезной для прогнозирования, чем одна только анатомия (TNM). Впрочем, большинству стран пока не по карману технология определения биологических факторов и геномного профилирования, так что для глобального обновления TNM потребуется какое-то время.
