С раком или без него, никому не дано знать, сколько он проживет. Прогноз выживаемости отражает исход болезни для большинства женщин с теми же исходными данными, что и у вас. Но помните: вы – не статистика, и надежда есть на всех стадиях.
Никто не может точно знать, сколько проживет – с раком или без него, но иногда предсказания немного утешают. Одной женщине не хочется знать прогноз, другая же хочет знать, чего хотя бы примерно ожидать. Помните: вы – не статистика. Процент выживаемости отражает исход болезни большинства женщин на той же стадии, что и у вас; ваша команда онкологов может составить для вас более персонализированный прогноз, если хотите. На врачебном жаргоне «пятилетняя выживаемость» (5ЛВ) обозначает процент пациентов, которые будут живы через пять лет, и это вовсе не означает, что на шестой год вы умрете! Мы публикуем значения 5ЛВ, 10ЛВ и 15ЛВ, потому что методы лечения все время улучшаются; цифры 15ЛВ относятся к методам лечения, которым как минимум 15 лет, и это для вас менее важно, чем данные 5ЛВ. В следующем списке описываются анатомические стадии (TNM) с цифрами пятилетней выживаемости, а затем мы рассмотрим примеры, как новая система стадий, в которую включены и геномные данные, переворачивает TNM-стадии буквально с ног на голову
[698]. Неважно, какая у вас стадия рака: надежда есть на всех стадиях.
Показатель «пятилетняя выживаемость» показывает процент пациентов, которые останутся живы через пять лет.
Стадия 0. ПК-is (протоковая карцинома in situ). Раковые клетки заключены внутри грудных протоков и не могут распространяться. ДК-is (дольковая карцинома in situ) – это вообще не рак, несмотря на название. 25 % всех подтипов рака груди. 5ЛВ: 100 %.
Стадия IA/IB. Раковые клетки вторглись в стенки протока или молочной доли, но размер не превышает 2 см; клетки не проникли в лимфатические узлы или другие органы. 48 % от всех подтипов инвазивного рака. 5ЛВ: 99–100 %.
Стадия IIA/IIB. А) Раковая опухоль размером более 2 см, которая не проникла в лимфатические узлы и не вторглась в мышцы груди. Б) Опухоль размером менее 5 см, которая проникла в один из трех аксиллярных (подмышечных) лимфатических узлов. 34 % от всех инвазивных типов рака. 5ЛВ: 93 %.
Стадия IIIA/IIIB/IIIC. А) Рак любого размера, который проник в четыре и более подмышечных лимфатических узла, узлы вокруг ключицы и/или под грудиной (внутренние грудные лимфоузлы). Б) Опухоли размером более 5 см, которые проникли в любые лимфоузлы. C) Любые опухоли, вторгшиеся в мышцы груди. 13 % от всех инвазивных типов рака. 5ЛВ: 72 %.
Стадия IV. Рак дал метастазы за пределами груди и ближайших лимфоузлов в другие органы или далекие лимфоузлы. Чаще всего метастазы возникают в легких, печени, мозге или костях. Пациентки часто рассказывают мне, что у них была родственница, которая болела раком груди, а умерла от рака легких. Скорее всего, она умерла от рака молочной железы, который перешел в легкие. Когда опухоль груди дает метастазы в легкое, она все равно выглядит и ведет себя как рак груди, а не рак легких. 5 % от всех инвазивных раков. 5ЛВ: 22 %.
Если использовать на подготовительном этапе биологические, молекулярные тесты («МаммаПринт», Oncotype), то прогнозы выживаемости более точны, чем те, которые дает метод TNM. Например, маленький трижды негативный рак молочной железы (ТНРМЖ) хуже, чем пятисантиметровый люминальный рак типа A, потому что из-за своей биологической природы трижды негативный рак куда хуже. Биология важнее размера. Так что в новой системе односантиметровый ТНРМЖ относится уже к стадии IIA, хотя он меньше 1 см и не проник в лимфатические узлы (стадия IA по TNM). С другой стороны, четырехсантиметровый эстроген-позитивный рак градации 2 с малорисковым геномным профилем, проникший в девять аксиллярных лимфоузлов, теперь относится к стадии IB (а по TNM он был бы IIIA). Ух ты, пятилетняя выживаемость этой дамы только что выросла с 72 до 99–100 %, потому что мы придаем биологии опухоли большее значение, чем анатомии.
Неравное распределение стадий рака на момент диагностики в разных странах хорошо накладывается на глобальное экономическое неравенство, как мы видим из таблицы ниже, в которой приводятся TNM-стадии рака груди при диагностике в выборках женщин из разных стран. Чем ниже доходы, тем более запущена стадия рака.
РАСПРЕДЕЛЕНИЕ СТАДИЙ (ПРОЦЕНТНОЕ) ДИАГНОСТИКИ РАКА ГРУДИ В НЕКОТОРЫХ СТРАНАХ
Процентные данные составлены без учета нулевой и неизвестных стадий. Проценты могут не составлять в сумме 100 из-за округлений. * – популяционные данные. ** – данные госпиталей.
Источник: American Cancer Society, Global Cancer Facts & Figures, 3rd Edition (Atlanta: American Cancer Society, 2015), https://www.cancer.org/content/dam/cancer-org/research/cancer-facts-and-statistics/global-cancer-facts-and-figures/global-cancer-facts-and-figures-3rd-edition.pdf.
Я часто слышу логичный вопрос: «Как вы можете точно знать, что опухоль никуда не ушла дальше в моем организме?» Ну, мы довольно внимательно смотрим, а также проверяем наличие в крови онкомаркеров, которые повышаются при метастазах четвертой стадии. Пациенткам с позитивными лимфоузлами или агрессивными видами рака стоит подумать о полном сканировании: врач сделает снимки всего вашего тела, надеясь не найти далеких метастазов. Для этого можно использовать позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ), компьютерную томографию (КТ) грудной клетки, брюшной полости и таза, МРТ мозга (при трижды негативном раке или раке с HER2+) и сцинтиграфию костей. Вы не можете точно знать своей стадии рака, не проведя этих исследований. Но если вы знаете, что у вас благоприятный профиль и раковые клетки в лимфоузлах отсутствуют, скорее всего, не стоит рисковать лишними контактами с радиацией – визуальные исследования практически точно дадут отрицательный результат.
Как долго у вас уже рак?
После того как пациентки разбираются в особенностях болезни, которые определяет формирование и распространение всех раковых клеток, практически все спрашивают: «А когда это началось?» На самом деле ваши раковые клетки вторглись в стенки протоков или молочных долей от 3 до 20 лет назад – и, поскольку вам наверняка интересно, ни вы, ни ваш врач не смогли бы тогда нащупать или найти их. Даже еще до этого клетки могли мутировать в атипичные вплоть до времени, когда вы были в утробе матери (помните историю про ДЭС, вызвавший рак влагалища?)
[699]. Все связано с тем, сколько клеток активно делятся в данный момент и с какой скоростью. Клетки делятся по-разному в зависимости от своей биологии, но в среднем у людей моложе 50 лет они делятся раз в 80 дней, в возрасте 50–70 лет – раз в 157 дней, а у женщин старше 70 лет – раз в 188 дней. В общем, клетке нужно 3–6 месяцев, чтобы поделиться, и не все раковые клетки активно делятся
[700]. Если уж на то пошло, в раковой опухоли размером с кубик сахара содержится целый миллиард клеток
[701].
