● При снижении уровня белка, даже если проводится активная нутритивная поддержка энтеральными смесями.
Существует также смешанный метод нутритивной поддержки, включающий различные комбинации способов введения питательных веществ.
Когда же необходимо начинать нутритивную поддержку?
● При исходной гипотрофии (то есть низком индексе массы тела): не менее чем за 7 суток до начала планового лечения.
● При удовлетворительных показателях нутритивного статуса: с первых дней лечения.
Какова продолжительность проведения нутритивной поддержки?
Существуют следующие критерии продолжительности нутритивной поддержки или показатели того, что она может быть завершена.
● Стабилизация или увеличение массы тела (за счет мышечной массы).
● Нормальные показатели уровня белка крови.
● Отсутствие анемии.
● Удовлетворительная физическая активность.
То, о чем принято молчать
Андрей
Сейчас я буду делиться с вами информацией, которую можно даже назвать «для служебного пользования» – наверное, об этих вещах все знают, но громко говорить о них не принято. У нас есть популяционный канцрегистр, который содержит информацию об онкологических проблемах в Российской Федерации. Ни у одного онкологического учреждения нет регистра, в который можно было бы заглянуть, посмотреть, какое количество операций они сделали, с каким успехом, с какой летальностью, с какими осложнениями, какие получили отдаленные результаты. У нас этого сейчас нет. У нас все говорят, что мы прекрасно все лечим, предоставляют свои данные, но проверить эти данные невозможно.
Ответственность хирурга сейчас возрастает с каждым месяцем. Да, мы знаем, что исков становится все больше, и поручить человеку без врачебного диплома даже просто выполнить какой-то этап операции – большая проблема. Раньше это делали весьма неохотно, сейчас делают это единицы, с большими сложностями, с большой опаской. Это первый фактор, юридический. Второй фактор: для того чтобы поставить ординатора «на крючки», он должен что-то уметь. Нужно понимать, что он владеет базовыми навыками, например, той же лапароскопией, которая становится сейчас золотым стандартом для многих организаций. А где он мог базовые навыки обрести? Практически нигде. Поэтому брать человека с нуля и ставить на выполнение каких-то этапов невозможно, он обязательно должен обладать какими-то базовыми навыками к моменту подхода к пациенту. И это два основных момента, которые не позволяют нам за два года натаскивать ординаторов до уровня оперирующих хирургов – это невозможно. Та программа обучения хирургов, которая сейчас есть, вообще не рассчитана на получение хирургического опыта по окончании ординатуры. Потому что если, скажем, у химиотерапевтов вся теоретическая часть известна, можно сходить на множество лекций, посетить какие-нибудь современные конференции, быть в курсе современных тенденций, то мануальный навык – это исключительно мануальный навык, хирургический. Если ты не оперируешь, не ассистируешь – ты нигде его получить не сможешь, потому что это каждодневный труд. Поэтому отделение не должно быть перегружено ординаторами, в плане их не должно быть много – с одного момента должно быть не больше 2 ординаторов. Потому что если у вас 17 человек на отделение, то в операционную каждый попадает раз в 3–4 дня, потому что там очередь такая… В лучшем случае это просто ни к какому результату не приводит.
➧
Система, конечно, виновата очень сильно, потому что, как я уже говорил, по большому счету в преподавании и в программе ничего не изменилось со времен Советского Союза. Не изменилась и роль государства в мотивировании одних людей обучать других. Должна быть соответствующая оплата, соответствующий отбор кадров. Не каждый способен стать ментором, это большая проблема. И нужен специальный отбор – экспертов много. Человек, который обучает, обучает правильно, обучает нужным вещам, должен соответствующим образом вознаграждаться. Это самая большая проблема, которая сейчас есть. У молодых преподавателей нет мотивации делиться своими хорошими наработками, они, как правило, заняты решением одного вопроса: «Как прокормить себя? Как прокормить семью?» А они не должны ломать над этим голову. Они должны знать, что, преподавая в Высшей медицинской школе и леча больных, они будут достойно зарабатывать.
Никогда не наступит другое время и не изменится эта парадигма, если не изменится оплата за этот тяжелый труд. И это то, с чего стоит начать. Как решить эту проблему, я не знаю, этот вопрос не в моей компетенции, но эта системная проблема уже не просто вышла на такой уровень, который все замечают, это уже не просто мешает развитию медицины, это приводит к тому, что все чаще и чаще возникают конфликты между больными и нашими докторами. Больные не понимают докторов, доктора не понимают больных, мы живем в разных реальностях. Это плохо.
Я не так давно начал сотрудничать с Высшей школой онкологии, полтора-два года назад, но сразу обратил внимание на то, что работающие там люди совсем другие, у них другой взгляд, у них другие цели. Они ставят перед собой цель, что очень сильно отличает их от других ординаторов. Конечно, я не хочу сказать, что среди обыкновенного набора нет ординаторов, среди которых были бы высокомотивированные личности, ставящие себе цели, но частота встречаемости этих людей в Высшей школе онкологии гораздо больше, я бы сказал – там таких врачей 90 %, если не больше.
Глобально – это маленький ручеек чистой воды, впадающий в большую мутную реку. Но для чего он нужен? Есть так называемый институт менторов в ВШО. Это я называю так, потому что у каждого ординатора второго года есть подопечный первого года, за которым старший наблюдает, которому он помогает и которого он менторит. И даже у первогодок есть свои подопечные, подопечные, которые стремятся выше. Это фактически создаваемая заново большая коллегиальная врачебная сеть, которая в конце концов должна привести к распространению, во‑первых, нового принципа преподавания, основанного на новом менталитете, на новых принципах донесения информации, обмена информации. И это должно стать, на мой взгляд, той системой, которую нам необходимо постараться внедрить везде. Это будет очень сложно, это будет очень непросто, но, тем не менее, это нужно сделать.
Я думаю, что эффект будет еще нескоро. Если все-таки попытаться помочь этому проекту развиваться и расти, то, мне кажется, первые результаты мы увидим не раньше, чем лет через 20. Но если не делать ничего, то и через 20 лет ничего не изменится или изменится в худшую сторону по одной простой причине – все ухудшается в плане наказуемости для доктора. И тогда у нас не останется докторов, которые могут нормально общаться с больными, которые могут нормально общаться друг с другом, которые могут коллегиально вести какие-то общие планы, общие исследования.
Ведь неважно, куда они потом разъедутся, поверьте, у всех выпускников ВШО будет крепкая связь, и они никогда не забудут друг друга.
Это первое. Второе – уже есть первый выпуск, врачи общаются друг с другом очень плотно и строят общие планы, и у них есть общие проекты, и они их осуществляют. Поэтому я уверен: с этого и нужно начинать.
