ПАЦИЕНТКА: Да, я понимаю.
Домашнее задание
«Иногда достигнутые в процессе терапии результаты сопровождаются некоторым регрессом. Тем не менее он является источником обучающего опыта. Например, если вы придерживаетесь диеты, но вдруг переедаете и ощущаете неприятное вздутие живота, – возможно, вы начнете ругать себя за срыв. Однако полезнее учиться на своих просчетах, стараясь понять, что идет, а что не идет вам во благо. Используя эту таблицу [форма 4.8; на рис. 4.5 приведен пример заполнения этой формы пациентом], подумайте о тех вещах, которые работали на вас (например, диета, физические упражнения, развитие навыков общения, самодисциплина), а затем о том, что сбивало вас с пути. Вместо того чтобы критиковать себя, попытайтесь определить, что вам помогает, а что нет».
Рис. 4.5. Обучение в результате рецидива
Возможные трудности
Рецидив может активизировать ощущение безнадежности и самокритику. В результате возникают мысли наподобие «Это все равно не помогло, так что можно сдаться» и «Я неудачник». Такая критическая реакция особенно характерна для людей, испытывающих трудности, связанные с употреблением психоактивных веществ (алкоголя, табака) и компульсивным перееданием. Полезно обращать их внимание на то, что срыв невозможен без прогресса. Перфекционистские допущения в отношении того, какими должны быть результаты, зачастую сопровождаются обесцениванием положительных достижений и сверхобобщением негативного опыта, полученного в ходе рецидива. Поэтому важно донести до пациента, что регресс – это временное явление. Интервенции включают в себя рассмотрение рецидива во временном контексте, в частности, с помощью визуализации: можно зарисовать континуум или круговую диаграмму и спросить пациента: «Какую часть времени за последний месяц вы демонстрировали улучшения?» или «Как бы вы оценили свои результаты за последний месяц по сравнению с тем, что было в прошлом году?»
Связь с другими техниками
К другим актуальным техникам относятся следующие: выявление когнитивных искажений (мышление по типу «все или ничего», предсказание будущего, обесценивание положительного, сверхобобщение, навешивание негативных ярлыков), разделение прогресса и совершенства, выявление преимуществ и недостатков модификации допущений, двойные стандарты, установление точки отсчета для сравнения и рациональная ролевая игра.
Формы
Форма 4.8. Обучение в результате рецидива.
ТЕХНИКА: Концептуализация случая
Описание
Выявление глубинных допущений и условных правил помогает в разработке концептуализации случая конкретного пациента (см. Beck, 1995; Kuyken et al., 2009; Needleman, 1999; Persons & Miranda, 1992; Tompkins, 1996). В ней мы связываем текущую когнитивную оценку автоматических мыслей, глубинных и условных убеждений, а также личностных схем с проблемами развития и актуальными копинг-стратегиями, используемыми в настоящем и прошлом. Например, клиент, личностная схема которого подразумевает уверенность в том, что он недостоин любви и что другие будут критиковать и отвергать его, может озвучивать следующие автоматические мысли:
«Она считает меня неудачником».
«Я неудачник».
«Если я предложу ей пойти со мной на свидание, она откажет».
«Получить отказ ужасно».
«У меня никогда ничего не получается».
«В конце концов я буду одинок».
Кроме того, у него могут обнаружиться дезадаптивные допущения, например:
«Никогда и никому нельзя давать понять, о чем ты думаешь на самом деле».
«Нельзя ни на кого рассчитывать; все в конце концов тебя бросят».
«Если бы люди знали, какой я на самом деле, я бы им не нравился».
«Чтобы быть счастливым, мне нужно получить одобрение от других». Его условные правила могут быть такими:
«Если я буду очень приятным в общении и буду на все соглашаться, я буду нравиться людям».
«Если я буду действовать в интересах окружающих, меня не бросят».
Чтобы справиться со страхом отвержения, пациент может прибегнуть к избеганию (например, не знакомиться с людьми, не открываться им, не приглашать на свидания) или компенсации (улыбаться всему сказанному кем-то, не стремиться к соблюдению собственных интересов или жертвовать собой). Его глубинным убеждением о себе будет уверенность в собственном несовершенстве и в том, что он недостоин любви. В ходе обсуждения истории жизни такого пациента может обнаружиться, что отец постоянно его критиковал, а мать угрожала уйти из семьи. Кроме того, сверстники дразнили его за маленький рост. Концептуализацию можно представить схематически с помощью формы 4.9.
Какие задавать вопросы / Интервенция
Терапевт предлагает пациенту рассмотреть концептуализацию на сессии: «Будет полезно понять, как соотносятся ваши мысли и допущения. Я помогу вам схематически изобразить взаимосвязи между вашими мыслями, чувствами и поведением».
Пример
ТЕРАПЕВТ: Итак, вы подумали, что вы неудачник, потому что женщина на вечеринке не проявила к вам интереса. Получается, автоматическая мысль звучит так: «Я неудачник». Затем вы решили, что никогда не найдете себе пару, поскольку вам нечего предложить женщинам. Давайте представим эту информацию схематически [с помощью схемы на рис. 4.6].
ПАЦИЕНТ: Да, именно это я себе и говорю.
ТЕРАПЕВТ: Хорошо. Но это еще не все. Что для вас означает ваша мысль «Я ей не понравился»?
ПАЦИЕНТ: Наверное, что меня невозможно полюбить.
ТЕРАПЕВТ: Возникали ли у вас подобные мысли раньше? Если вам сложно ответить на этот вопрос, спросите себя: «Если я позволю людям узнать меня поближе, что может произойти? Чего я боюсь?»
ПАЦИЕНТ: Чем лучше они будут узнавать меня, тем меньше я им буду нравиться. Они просто уйдут. Они узнают, какой я на самом деле.
ТЕРАПЕВТ: Судя по всему, вам кажется, что люди по определению относятся к вам критически, настроены на то, чтобы вас отвергнуть и бросить.
ПАЦИЕНТ: Это так.
ТЕРАПЕВТ: Понятно. Тогда давайте запишем это в нашу схему. А пытаетесь ли вы делать что-то, чтобы люди вас не критиковали?
ПАЦИЕНТ: Да. Я редко выражаю несогласие. Я ставлю интересы других выше своих потребностей.
ТЕРАПЕВТ: Избегаете ли вы чего-то?
ПАЦИЕНТ: О да! Обычно я ни с кем не знакомлюсь первым, не завожу разговоров с незнакомыми людьми. И стараюсь не рассказывать о себе лишнего.
ТЕРАПЕВТ: А как вы думаете, откуда возникли эти мысли о том, что вы недостойны любви и что вас обязательно будут критиковать?
