Формы
Форма 7.4. Мысли и реальность.
ТЕХНИКА: Спросить, релевантна ли мысль
Описание
Одним из ключевых элементов многих тревожных расстройств и руминаций является убеждение в том, что определенные навязчивые мысли имеют личное отношение к человеку. Например, пациенты с ОКР уверены, что навязчивая мысль о заражении свидетельствует о реальном заражении, с которым необходимо как-то справиться (Clark, 2005; Purdon, 2009). Аналогичным образом пациенты с ГТР считают, что навязчивое волнение по поводу возможности плохо сдать экзамен требует от них каких-то действий. При ОКР также могут возникать «странные» или «неуместные» мысли, которые отражают отрицательное качество думающего (хотя на самом деле подобные идеи появляются у большинства людей, не имеющих психиатрического диагноза, – но относятся ими к разряду несущественных). Таким образом, проблемы связаны не с наличием негативных мыслей как таковых, а с приданием им личной значимости и с их оценкой (как предосудительных, опасных, предсказывающих неприятные события). Психотерапевт может выяснить, какое значение пациент приписывает мысли – то есть что эта мысль говорит о думающем.
Какие задавать вопросы / Интервенция
«У нас часто возникают мысли, которые, как нам кажется, что-то говорят о нас. Например, это могут быть размышления о насилии, сексе, вере или любых других вопросах, которые, как мы полагаем, для нас важны. Вам может казаться, что мысли о проявлении грубой физической силы свидетельствуют о том, что вы обязательно кому-то навредите. Или же что мысль о заражении доказывает, что вы заболеете. Поэтому было бы полезно проверить, действительно ли в этой мысли содержится какая-то актуальная и значимая информация о вас».
Пример
ПАЦИЕНТ: Иногда я думаю, что могу сойти с ума. И из-за этого начинаю волноваться.
ТЕРАПЕВТ: А что именно вас беспокоит?
ПАЦИЕНТ: Что эти мысли – признак того, что я уже схожу с ума.
ТЕРАПЕВТ: Получается, мысль о том, что вы можете сойти с ума, для вас очень значима. Вы как бы подразумеваете: «Если у меня появляется такая мысль, значит, я схожу с ума». Но может ли оказаться, что эта мысль на самом деле возникла случайно и ничего не означает?
ПАЦИЕНТ: Но тогда почему она вообще возникает?
ТЕРАПЕВТ: Каждый день в умах людей проносятся тысячи мыслей, которым они не придают особого значения. Но вы полагаете, что именно эта мысль многое говорит о вас. И вы сосредоточиваетесь на ней, верно?
ПАЦИЕНТ: Да, когда она возникает, я начинаю тревожиться.
ТЕРАПЕВТ: Получается, вы считаете, что думать о таких вещах плохо, начинаете отслеживать эту мысль и, когда она действительно появляется, заключаете: «О, снова эта мысль! Наверное, со мной что-то не так!»
ПАЦИЕНТ: Замкнутый круг.
ТЕРАПЕВТ: Но если эта мысль у вас уже неоднократно возникала, почему же вы до сих пор не сошли с ума?
ПАЦИЕНТ: Не знаю. Может, все еще впереди.
ТЕРАПЕВТ: А как вы думаете, мысли о том, что вы обязательно выиграете в лотерею, способны повысить шансы на выигрыш?
ПАЦИЕНТ: Конечно, нет.
ТЕРАПЕВТ: Согласен. Мысли могут быть никак не связаны с реальностью, а являться случайными ментальными событиями.
Домашнее задание
Предложите пациенту сформулировать мысли, которые его беспокоят, и объяснить, в чем причина его тревоги и почему он считает эти идеи значимыми. Например, «Говорит ли эта мысль о том, что вы не в себе, теряете контроль или что случится что-то плохое? У каких людей возникают подобные мысли?» Затем пациенту нужно подумать, почему мысль может на самом деле не означать для него ничего важного. Так, всегда ли наличие сексуальных образов или мыслей о проявлении физической силы связано с риском их воплощения в реальности? Каковы преимущества и недостатки идеи о том, что эти мысли и образы ничего не говорят о человеке, у которого они возникают? Пациент может воспользоваться формой 7.5. На рис. 7.4 приведен пример ее заполнения пациентом, который боялся сойти с ума из-за тревоги.
Рис. 7.4. Соответствуют ли эти мысли действительности?
Возможные трудности
Некоторые пациенты возражают: «Эта мысль важна уже хотя бы потому, что она у меня появилась». На это терапевт может ответить, что навязчивые мысли вызывают у нас такую тревогу из-за того, что в них описывается поведение, которого мы боимся. Например, человеку, беспокоящемуся по поводу мыслей о сексуальных действиях или физическом насилии, можно сказать, что на самом деле эти мысли «значат» лишь то, что он находится в числе людей, которые совершат подобное с наименьшей вероятностью.
Связь с другими техниками
Среди других техник в данном случае уместно использовать следующие: поиск логических ошибок; оспаривание мыслей; воздушный шар; осознанное отстранение.
Формы
Форма 7.5. Релевантные ли эти мысли?
ТЕХНИКА: Приветствие посетителя
Описание
Во многих случаях пациенты стараются прогнать, подавить, нейтрализовать навязчивые мысли или избежать их любой ценой. При этом они руководствуются допущением о том, что появление мысли – это ужасное событие, последствия которого могут быть катастрофическими; а значит, необходимо победить мысль и так или иначе от нее избавиться. Чем активнее человек подавляет мысль, тем сильнее становится его фрустрация – которая в свою очередь подкрепляет убеждение об опасности и проблемности мысли. В ходе применения данной техники пациенту предлагается отнестись к мысли как к нежданному гостю. Такого посетителя не обязательно выдворять из помещения, предварительно на него накричав; можно поприветствовать его и встретить по-доброму. Для наглядности представление техники облекается в форму шутки о навязчивой мысли, которая «пришла» на прием к терапевту.
Какие задавать вопросы / Интервенция
«С некоторыми мыслями бывает страшно никак не бороться – нам кажется, что это приведет к чему-то плохому. Однако на самом деле ко всем мыслям можно относиться по-другому: как к гостю, которого нужно приветливо принять и к которому вы, возможно, даже чувствуете жалость. Предлагаю прочитать короткую историю [см. форму 7.6] и представить, что вы так же встречаете посетителя».
Пример
ТЕРАПЕВТ: Обычно нам кажется, что от беспокоящих мыслей нужно избавляться. Мы стараемся подавлять их, но это нас только больше тревожит или даже злит, ведь мысли снова и снова возвращаются. Но давайте представим, что будет, если вы отнесетесь к такой мысли как к посетителю, которого нужно вежливо поприветствовать.
