О смазках подробно говорилось в главе 9. К сожалению, исследований, в которых изучались бы лубриканты, наиболее подходящие женщинам в постменопаузе, было проведено очень мало. Согласно результатам одного маленького исследования, женщинам, которые не могут использовать эстроген, больше подходят силиконовые смазки, поскольку они эффективнее снимают боль, чем средства на водной основе.
Местные эстрогены
Вагинальный эстроген считается золотым стандартом для лечения ГУСМ. Из всех лекарств, отпускающихся по рецепту или без него, вагинальный эстроген изучен наилучшим образом.
Когда несколько лет назад стали проводить обзор доступной информации о вагинальном эстрогене, было обнаружено 1800 исследований, однако лишь 44 были достаточно высокого качества, чтобы на них можно было ссылаться. Для медицины 44 исследования – это довольно много, однако эта ситуация хорошо иллюстрирует количество исследований посредственного качества.
Вагинальный эстроген увеличивает количество гликогена в тканях влагалища. Гликоген – это источник питания для лактобацилл, которые производят снижающую рН молочную кислоту. Эстроген усиливает кровоснабжение тканей, их эластичность и выработку в них коллагена (белка, укрепляющего ткани). В результате увеличивается количество смазки и вагинальных выделений, а также повышаются эластичность и упругость тканей влагалища. Согласно исследованиям, эстроген эффективно устраняет все симптомы ГУСМ, уменьшает проявления недержания мочи и снижает риск инфекций мочевыделительной системы.
В США в вагинальном эстрогене фармацевтического класса используются два гормона: эстрадиол и конъюгированный лошадиный эстроген (КЛЭ). Эстрадиол – это основной гормон, производимый яичниками, его синтезируют в лабораторных условиях из другого стероидного гормона. Некоторые компании продают эстрадиол под видом растительного компонента. Технически это правда: холестерин извлекают из растений в лаборатории химическим путем, а затем конвертируют его в эстрадиол. КЛЭ получают из мочи беременных кобыл и продают под торговым названием «Премарин» (в РФ этот препарат также сертифицирован и назначается врачом. – Прим. науч. ред.).
Вагинальный эстроген (по состоянию на 2019 год) продается в разных формах: кремах, кольцах, вагинальных таблетках и гелевых капсулах. Дозировка варьируется от 8 до 400 мкн в неделю. Вагинальный КЛЭ выпускается только в форме крема. Преимущество кремов с эстрогеном в том, что их дозировка может быть адаптирована. Вагинальные кольца, таблетки и суппозитории производятся в одной дозировке.
Если основным симптомом является боль во время секса, рекомендуется начать с чуть более 10 мкг эстрадиола два раза в неделю, но можно попробовать дозировку и пониже. Если через шесть-восемь недель вы не получите желаемого результата, дозировку придется увеличить.
Эстроген во всех формах, кроме вагинального кольца, необходимо применять каждый вечер в течение двух недель, а по истечении этого срока – дважды в неделю. Согласно одному исследованию, женщины могут начать с двух раз в неделю. Вероятно, результата придется ждать на несколько недель дольше, но поскольку смена режима нелегко дается многим людям, начинать с двух раз в неделю может быть легче.
Вагинальный КЛЭ нельзя напрямую сравнивать с эстрадиолом, поскольку его не получают путем конверсии. Обычно женщинам рекомендуют наносить на влагалище 0,5–1 г крема каждый вечер в течение двух недель, а затем пользоваться им дважды в неделю.
В первые несколько недель лечения может наблюдаться значительное повышение уровня эстрогена в крови, особенно при использовании крема (где содержание эстрогена выше), так как воспаления, возникающие при ГУСМ, способствуют активному всасыванию. Именно по этой причине некоторые женщины отмечают повышение чувствительности груди в первые недели лечения. Как только эстроген устранит воспаления внутри влагалища, его уровень в крови снизится. Повышения уровня эстрогена не наблюдалось при использовании таблеток, капсул, кольца и крема в меньшем количестве (по 0,5 г дважды в неделю).
Риск, связанный с применением местного эстрогена, невысок. Несмотря на предупреждение на упаковке, местный эстроген не повышает риск рака, сердечного приступа и инсульта. Согласно распоряжению Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов, на упаковке всех эстрогенсодержащих средств должны быть указаны возможные побочные эффекты (заглавными буквами): «ВНИМАНИЕ: ВОЗМОЖНО РАЗВИТИЕ РАКА ЭНДОМЕТРИЯ, СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ, РАКА ГРУДИ И ДЕМЕНЦИИ». Звучит пугающе, не так ли? Это предупреждение основано на результатах старого исследования, которое выявило очень маленькое повышение риска развития этих заболеваний при использовании системного эстрогена (попадающего в кровоток, например, в форме таблеток или патчей). Такого эффекта никогда не наблюдалось при использовании вагинального эстрогена, однако, согласно правилам Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов, риски, связанные с одной формой препарата, должны быть указаны на упаковках всех остальных форм.
Эстрогенозаместительная терапия
Для борьбы с общими симптомами менопаузы (например, приливами) или предотвращения остеопороза женщинам назначают эстроген в форме пластырей, таблеток, вагинальных колец или лосьонов. Это называется системной терапией, поскольку эстроген в таких формах попадает в кровоток. Системная эстрогенозаместительная терапия помогает многим женщинам в борьбе с симптомами ГУСМ, однако не так эффективна, как местное применение эстрогена. Обычно ее не рекомендуют при наличии всего одного неприятного симптома, потому что она связана с небольшими рисками. Например, ежегодно 1 из 1000 женщин, проходящих эстрогенозаместительную терапию, заболевает раком груди (точно такому же риску подвержены те, кто ежедневно выпивает бокал вина). Женщины, у которых есть матка, должны принимать гормон прогестерон, чтобы снизить риск развития рака эндометрия (слизистой оболочки матки).
Можно очень долго обсуждать преимущества и недостатки эстрогенозаместительной терапии в борьбе с разными симптомами менопаузы. Может, мне следует написать книгу про менопаузу?
Вагинальный ДГЭА
Прастерон – это дегидроэпиандростерон (ДГЭА).
Организм синтезирует половые гормоны, включая тестостерон и эстрадиол, из холестерина. ДГЭА – промежуточный гормон в этом процессе. Стрелки в обоих направлениях на иллюстрации 10 означают, что производство может происходить в любом направлении, то есть эстрадиол может преобразовываться в эстрон, а эстрон – в эстрадиол. Тестостерон может становиться эстрадиолом, однако эстрадиол тестостероном – нет.
Илл. 10. Производство тестостерона и эстрадиола из холестерина
Этот процесс происходит во всех клетках, где есть фермент ароматаза, в том числе и в тканях влагалища. Интравагинальный ДГЭА всасывается тканями влагалища, где конвертируется в тестостерон и эстрадиол, однако неизвестно, какой именно гормон воздействует на слизистую оболочку влагалища. Уровень тестостерона и эстрадиола в крови не повышается, из чего следует вывод, что все производимые гормоны оказывают лишь местное действие. В слизистой оболочке матки отсутствует фермент ароматаза, поэтому она не подвергается риску гиперплазии (предрака) и рака.
