Считается, что антибиотики ведут к развитию грибковых инфекций, убивая не только патогенные (вредные) бактерии, но и лактобациллы (полезные бактерии) во влагалище. Временное сокращение численности лактобацилл позволяет грибкам, которые всегда присутствуют во влагалище, начать активно размножаться. Эта теория подтверждается тем, что антибиотики, не уничтожающие лактобациллы, не ассоциируются с грибковыми инфекциями.
Сложно рекомендовать прием противогрибковых препаратов наряду с антибиотиками, поскольку это приведет к тому, что 77 % женщин будут принимать лекарства, в которых не нуждаются. Необоснованный прием противогрибковых препаратов усугубляет проблему резистентности. Если после курса антибиотиков вас всегда мучают грибковые инфекции, возможно, было бы разумно начинать прием противогрибковых препаратов вместе с антибиотиками или через два-три дня после начала курса. Эта стратегия, однако, не была протестирована. Желательно, чтобы хоть одна из ваших предыдущих антибиотикоассоциированных грибковых инфекций была подтверждена анализами (см. главу 31, чтобы узнать больше, поскольку это важно).
Есть ли антибиотик, который скорее всего не приведет к грибковой инфекции?
С медицинской точки зрения очень важно подобрать наиболее подходящий антибиотик, который эффективнее остальных справится с инфекцией и приведет к наименьшему ущербу. Это означает, что такой препарат вряд ли поспособствует развитию антибиотикорезистентности и антибиотикоассоциированной диареи.
Антибиотики могут быть широкого и узкого спектра действия: первые уничтожают множество разных видов бактерий, а вторые направлены против конкретного вида. Есть случаи, когда без антибиотиков широкого спектра не обойтись, например, при серьезной инфекции неизвестного происхождения. Однако во многих ситуациях антибиотики узкого спектра предпочтительнее, и врачи стараются назначать именно их, если это возможно. Когда вам выписывают антибиотик, спросите, является ли он препаратом самого узкого спектра для лечения именно вашей инфекции. Большинство моих знакомых врачей приходят в восторг, когда их об этом спрашивают! Выбор правильного антибиотика для конкретной инфекции идет на пользу всем, поэтому мы, врачи, должны обращать на это особое внимание.
Понимая, что нет надежных исследований, которые определили бы худшие антибиотики для влагалищной микрофлоры, я выбрала препараты, оказывающие наименьшее негативное воздействие. Разумеется, важно, чтобы они подходили для лечения именно вашей инфекции.
– Нитрофурантоин. Этот антибиотик применяется только для лечения инфекций мочевыводящих путей. Он не проникает в ткани, и, согласно недавнему исследованию, только 1 % женщин сообщил о возникновении вагинальных симптомов после его приема (вполне возможно, это был эффект ноцебо). При неосложненных инфекциях мочевыводящих путей этот антибиотик назначают в первую очередь.
– Фосфомицин. Также назначается при инфекциях мочевыводящих путей. Согласно недавнему исследованию, при его приеме риск раздражения слизистой влагалища и изменения характера выделений составляет ‹ 1 %. Анализы на грибки не проводились, поэтому причина симптомов неизвестна.
– Триметоприм/сульфаметоксазол, метронизадол и норфлоксацин. Лактобациллы обладают природной резистентностью к этим антибиотикам. Одно исследование, изучавшее конкретно норфлоксацин, не выявило повышения риска развития грибковой инфекции. Метронизадол применяется для лечения бактериального вагиноза и трихомониаза, поэтому не требует параллельного приема противогрибковых препаратов. Триметоприм/сульфаметоксазол может применяться для лечения инфекций мочевыводящих путей и кожи (а также ряда других проблем).
Конечно, могут быть причины, по которым эти антибиотики вам не подойдут, и наименьший риск причинения вреда лактобациллам – это лишь один из факторов, которые необходимо учитывать.
Что насчет вагинальных антибиотиков?
Чаще всего интравагинально применяются два антибиотика: гель метронидазол и крем клиндамицин. Клиндамицин в форме крема и суппозиториев содержит минеральное масло, поэтому во время его применения не следует пользоваться латексными презервативами. Если вы предпочитаете презервативы для защиты от болезней и нежелательной беременности, рекомендуется воздерживаться от секса либо на протяжении всего курса клиндамицина, либо в течение 72 часов после его последнего применения. На самом деле никто не изучал, сколько времени требуется влагалищу, чтобы очиститься от какого-либо средства, поэтому 72 часа – лишь догадка. Под микроскопом я вижу крошечные частицы большинства средств через 48 часов после их нанесения, но к 72 часам они обычно перестают просматриваться.
В отличие от большинства пероральных антибиотиков у нас есть надежные данные о связи интравагинальных антибиотиков с риском развития грибковых инфекций. Их формулы относительно новые, и когда фирменные препараты были представлены на одобрение в Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов, их производители приложили данные о риске грибковых инфекций. Вероятность развития грибковой инфекции в результате применения этих препаратов следующая:
– вагинальный метронидазол: 1 % (ниже, чем риск от плацебо-геля!);
– вагинальный клиндамицин, семидневный курс: 10 %;
– вагинальный клиндамицин, трехдневный курс: 8 %;
– вагинальный клиндамицин в форме капсул, трехдневный курс: 3 % (неизвестно, почему есть разница между кремом и капсулами).
Что такое пробиотики?
Согласно продовольственной и сельскохозяйственной организации ООН и Всемирной организации здравоохранения, пробиотики – это живые микроорганизмы, которые при употреблении в умеренном количестве положительно влияют на организм хозяина. Во всем мире продажа пробиотиков – прибыльный бизнес, и интерес к ним продолжает расти. В 2012 году 1,6 % американцев принимали пробиотики, что в четыре раза больше, чем в 2007 году.
Только в США люди тратят на пробиотики миллионы долларов. Несмотря на это, посвященных им высококачественных исследований очень мало. Очень жаль, что о пробиотиках нет полной информации. Если бы все деньги, поступающие производителям от продажи пробиотиков, поступили в исследовательский фонд, сколько времени потребовалось бы, чтобы выяснить, как они работают и при каких заболеваниях эффективны?
Пробиотики и здоровые люди
Если вы хорошо себя чувствуете и не испытываете никаких симптомов, пробиотики вряд ли увеличат численность полезных кишечных бактерий. Есть данные о том, что прием пробиотиков во время курса антибиотиков снижает вероятность антибиотикоассоциируемой диареи, что очень хорошо. Однако согласно недавнему исследованию прием пробиотиков после антибиотиков замедляет восстановление популяции полезных бактерий в желудочно-кишечном тракте. Справедливо сказать, что мы еще многого не знаем о пробиотиках и кишечных бактериях.
Пробиотики и вульвовагинальные болезни
Тремя гинекологическими показаниями для приема пробиотиков считаются рецидивирующие бактериальный вагиноз, грибковые инфекции и инфекции мочевыводящих путей. Дефицит или низкая численность лактобацилл ассоциируются с бактериальным вагинозом, играют роль в грибковых и инфекциях мочевыделительной системы, поэтому гипотеза кажется вполне разумной. Если заселить кишечник полезными бактериями, смогут ли некоторые из них попасть во влагалище?
