В процессе деления здоровых клеток происходят ошибки и мутации, которые могут оказаться злокачественными. ДНК обладает множеством репарационных механизмов, которые, работая как сервис проверки орфографии, ищут и исправляют ошибки. Когда ошибки исправить невозможно, эти механизмы могут даже убить клетку. Онкогенные типы ВПЧ влияют на определенный репарационный механизм, из-за чего мутации остаются без проверки и могут привести к развитию рака.
Инфицирование онкогенным типом ВПЧ не означает, что вы заболеете раком. Это значит, что вы попадаете в группу риска. В большинстве случаев иммунная система не оставляет вирус без внимания: через два года после инфицирования у 90 % уже нет вируса или отсутствуют признаки инфекции. Проблемы начинаются, когда вирус остается в организме. Именно из-за его настойчивости женщины рискуют заболеть раком.
Инфекции, вызванной онкогенным штаммом, требуется много времени, чтобы привести к раку. Первый шаг – это дисплазия (предраковые изменения), обычно появляющаяся через несколько лет после инфекции. Иммунная система может устранить ранние предраковые изменения. Между инфекцией и раком обычно проходит более десяти лет.
ВПЧ-6 и ВПЧ-11 чаще всего вызывают генитальные бородавки. Механизм такой же – захват ДНК, но в этом случае ВПЧ приводит не к подавлению злокачественных мутаций, а к перерождению клеток кожи в бородавки.
Главным модифицируемым фактором риска рака шейки матки является курение – оно значительно повышает вероятность того, что ВПЧ-инфекция приведет к раку.
Насколько распространен рак, вызванный ВПЧ?
Рак шейки матки – четвертый по распространенности среди женщин по всему миру и второй – среди женщин репродуктивного возраста (15–44 лет). Ежегодно рак шейки матки диагностируется у 500 000 женщин, из которых 250 000 умирают. Больше всего случаев заболеваемости регистрируется в странах, где нет доступа к вакцине против ВПЧ, скринингу предрака, а также лечению предрака и рака. Рак вульвы, влагалища и ануса не так распространен, как рак шейки матки. Однако рак ануса, вызванный ВПЧ, становится все более распространенным.
Что такое скрининг ВПЧ?
Это скрининг шейки матки, цель которого выявить онкогенные (вызывающие рак) вирусы или ранние предраковые изменения, чтобы при необходимости их можно было контролировать и лечить. Методы скрининга – это мазок Папаниколау, представляющий собой легкое соскабливание клеток с поверхности шейки матки (позднее патологоанатом (в РФ это делает гистолог. – Прим. науч. ред.) изучает их под микроскопом), а также мазок, биоматериал которого проверяется методом амплификации нуклеиновых кислот на наличие онкогенных штаммов (ДНК-тест). Иногда применяются сразу оба скрининговых метода. В США (и в РФ. – Прим. науч. ред.) регулярный цервикальный скрининг рекомендуется всем женщинам в возрасте от 21 года до 65 лет. Вакцинация против ВПЧ не влияет на его необходимость. Есть несколько одобренных алгоритмов.
– Мазок Папаниколау каждые три года в возрасте 21–29 лет. В возрасте 30–65 лет женщинам следует либо сдавать мазок Папаниколау раз в три года, либо раз в пять лет проходить комбинированный тест, состоящий из мазка Папаниколау и теста на ВПЧ. В ходе комбинированного теста можно либо делать два отдельных мазка (для Пап-теста и теста на ВПЧ), либо только один мазок для Пап-теста и использовать оставшийся жидкий цитологический материал для анализа на ВПЧ.
– Тестирование на самые опасные штаммы ВПЧ каждые три года для женщин 25 лет и старше. Возможно, ваш врач согласится брать мазок без использования зеркала.
Женщины с историей отрицательных тестов могут перестать проходить скрининги после 65 лет.
Необходимости в тестировании на неонкогенные штаммы ВПЧ нет, поскольку все равно нет рекомендаций и методов лечения для женщин с положительным результатом. В медицине есть хорошее неписаное правило: если анализ не изменит план, не назначайте его! Тестирование до 25 лет также не рекомендуется, потому что у молодых женщин результат часто бывает положительным, а это ведет к тревогам и дополнительным анализам, от которых больше вреда, чем пользы. Обычно раку шейки матки требуется много времени, чтобы развиться.
Плохие результаты мазка Папаниколау или теста на ВПЧ требуют дополнительного обследования пациентки. Это может быть повторный мазок Папаниколау/тест на ВПЧ или кольпоскопия – процедура, во время которой врач осматривает шейку матки специальным увеличительным стеклом. Может понадобиться одна или несколько биопсий (забор небольших образцов тканей) шейки матки. Существует множество комбинаций результатов, которые невозможно охватить в рамках этой книги. Низкая степень поражений означает очень небольшой риск развития рака, и в таком случае требуется лишь повторное обследование через год. Высокая степень поражений обычно требует лечения, поскольку в таком случае риск развития рака составляет 4 % в первые четыре месяца и со временем увеличивается.
Есть много методов удаления аномальных клеток при высокой степени поражений, и при выборе подходящего необходимо учитывать несколько факторов. Поскольку удаление пораженных тканей может отрицательно сказаться на будущей или текущей беременности, оно не рекомендуется беременным и женщинам 21–24 лет, если отсутствует подозрение на рак.
Если раньше у меня был ВПЧ, а теперь тест отрицательный, может ли вирус прятаться?
Латентность означает, что вирус спит, но может в любой момент пробудиться. Нет прямых доказательств того, что латентные ВПЧ-инфекции встречаются, однако это сложно доказать, так как нелегко найти вирус, который прячется внутри клетки. Существуют непрямые подтверждения тому, что такое может происходить. Например, во время беременности у некоторых женщин, никогда не имевших положительных результатов теста на ВПЧ, может развиться ВПЧ-инфекция. Беременность подавляет иммунную систему, вследствие чего латентный вирус может активизироваться.
Если раньше результаты тестов на ВПЧ у вас были положительными, а теперь стали отрицательными, невозможно сказать, станут ли они когда-нибудь снова положительными. Но если метод амплификации нуклеиновых кислот дал отрицательный результат, это значит, что нет ни активной инфекции, ни риска заразить кого-то еще. Не существует тестов, которые позволили бы определить латентную ВПЧ-инфекцию, поэтому лучше просто перестать думать об этом.
А как же рак ануса?
Рак ануса часто вызван ВПЧ. Хотя раньше было принято считать, что рецептивный анальный секс с партнером мужского пола – главный фактор риска, новые исследования свидетельствуют, что это не так. ВПЧ обладает так называемым эффектом поля: ВПЧ в тканях шейки матки или половых губ может заразить любые другие клетки в области гениталий.
Если вас беспокоят симптомы, например, постоянный зуд или раздражение ануса, требуется ректальный осмотр. Это не значит, что у вас ВПЧ, поскольку анальный зуд и раздражение могут быть вызваны множеством широко распространенных заболеваний. Женщинам, которые заражены ВИЧ или имеют определенные предраковые изменения шейки матки из-за ВПЧ, может потребоваться анальный Пап-тест, но, к сожалению, по состоянию на начало 2019 года нет четких рекомендаций, которым можно было бы следовать. В настоящее время рутинный скрининг рака ануса не рекомендован здоровым женщинам, которые не находятся в группе повышенного риска и не имеют симптомов анального рака.
