– Клиндамицин 300 мг перорально два раза в день в течение семи дней. Этот вариант связан с наибольшим риском развития антибиотикоассоциированной диареи и грибковой инфекции.
– Клиндамицин (капсулы) 100 мг интравагинально перед сном в течение трех дней. Капсулы на масляной основе разрушают презервативы.
Рецидивирующий БВ
Риск рецидива высок: у 20–40 % женщин БВ возникает повторно в течение трех месяцев после завершения лечения. Согласно некоторым исследованиям, почти у 60 % женщин рецидив случается в течение года. Это вовсе не связано с тем, что лечение не помогает: антибиотики действительно снижают численность патогенных бактерий, но не увеличивают численность бактерий, производящих молочную кислоту. Антибиотики не могут проникнуть под биопленки, чтобы уничтожить спрятавшихся под ними бактерий. Разрушать их они тоже неспособны.
Стратегии борьбы с рецидивирующим БВ заключаются в подавлении патогенных бактерий и стимуляции роста бактерий, производящих молочную кислоту Женщинам с тремя и более рецидивами в год рекомендовано два режима:
– 500 мг метронидазола или тинидазола перорально два раза в день в течение недели, а затем метронидазол (гель) 0,75 % по 5 г два раза в неделю в течение четырех-шести месяцев. Я рекомендую своим пациенткам после четырех месяцев лечения сокращать метронидазол (гель) до одного нанесения в неделю, а через шесть месяцев прекратить его использование.
– 2 г метронизадола и 150 мг флуконазола (превентивная мера от грибковой инфекции) раз в месяц.
Если эти варианты лечения не помогают или случается рецидив вскоре после окончания курса, вероятно, у женщины есть биопленки. В таком случае рекомендовано интравагинальное применение 600 мг борной кислоты ежедневно в течение 21 дня после перорального приема лекарств (в первом варианте лечения), но до вагинального метронидазола. Борная кислота не меняет рН, но разрушает биопленки.
Применение борной кислоты раз в неделю не рекомендуется, как и лечение БВ только ею.
Можно дать следующие дополнительные рекомендации, которые помогают бороться с рецидивирующим БВ и сокращают риск его развития.
– Пользуйтесь презервативами во время гетеросексуального полового акта. Как минимум шесть месяцев, но желательно дольше. Удостоверьтесь, что они не содержат спермицид.
– Женщинам, которые занимаются сексом с женщинами, не следует делиться интим-игрушками. Постарайтесь убедить партнершу провериться на БВ и, если это необходимо, пройти лечение.
– Используйте эстрогенсодержащие контрацептивы. К ним относятся таблетки, кольца и пластыри. Несколько исследований свидетельствуют о том, что они защищают от БВ. Если один из этих вариантов вам подходит, используйте его продолжительное время, чтобы не было месячных.
– Задумайтесь, действительно ли вам нужна внутриматочная спираль, если она уже стоит. Несколько исследований проследили связь между спиралью и БВ. На внутриматочной спирали образуются биопленки, причем чем дольше она стоит, тем выше риск их появления. Эти данные отражают мой опыт: женщины, у которых годами все было в порядке, через четыре-пять лет после установки спирали начинают мучиться рецидивирующим БВ. Однако это может быть лишь корреляция, а не причинно-следственная связь. Кроме того, внутриматочные спирали способствуют развитию БВ тем, что могут провоцировать кровянистые выделения (это характерно для левоноргестрелсодержащих спиралей). Внутриматочная спираль стоит дорого, и для некоторых женщин ее установка болезненна, поэтому, прежде чем извлекать ее, следует детально обсудить этот вопрос со специалистом. Неизвестно, сколько времени должно пройти после извлечения спирали, чтобы вагинальные биопленки очистились. Данных о том, когда можно установить новую спираль, нет.
– Обратите внимание на гигиену влагалища. Никаких спринцеваний, интравагинального применения вазелина, спермицидов и лубрикантов, которые вредят производящим молочную кислоту бактериям (см. главу 9).
– Откажитесь от менструальных чаш. Биопленки были обнаружены на диафрагмах, поэтому, если у вас рецидивирующий БВ, разумно предположить, что менструальные чаши могут быть источником повторной инфекции (особенно учитывая то, что кровь способствует развитию БВ). Можно временно перейти на прокладки или тампоны, чтобы проверить, не связан ли ваш БВ с использованием менструальной чаши.
Подведем итоги
– БВ – это распространенная причина вагинита. Его классические симптомы включают раздражение, обильные выделения и неприятный запах.
– Существует несколько тестов на БВ. Каждый имеет свои плюсы и минусы.
– БВ часто развивается повторно, и причины этого до конца непонятны. Возможно, это связано с биопленками и проблемами с бактериями, производящими молочную кислоту.
– Презервативы и эстрогенсодержащие контрацептивы защищают от БВ.
– Рецидивирующий БВ может стать проблемой. В таком случае следует обратиться к специалисту с большим опытом в этом вопросе.
Глава 33
Вульводиния
Вульводиния – это боль в любой области вульвы, включая вход во влагалище, но к девственной плеве она уже не относится. Когда боль широко распространена по вульве, используется термин «вульводиния», однако когда она сосредоточена только в преддверии влагалища, применяется термин «вестибулодиния» (старое название – вульварный вестибулит). Боль, охватывающая клитор и его капюшон, называется «клитородиния». Чаще всего вульводиния проявляется жжением, к другим ее симптомам можно отнести раздражение, боль и дискомфорт во время секса.
При провоцируемой вульводинии боль не ощущается, если вульву не потрогать или не задеть каким-то иным образом. Провоцирующими стимулами могут быть половой акт, гигиенический тампон, легкое прикосновение одежды или нижнего белья. При спонтанной вульводинии боль либо постоянная, либо появляется и исчезает без какого-либо стимула.
Есть предположение, что вульводиния – это нервная боль, то есть на гинекологическом осмотре причина, вызывающая ее, не видна. Что-то микроскопическое заставляет нервы подавать сигналы о боли. Это вовсе не значит, что боль нереальна – это микроскопический процесс. На клеточном уровне происходят воспаление и нарушение коммуникации с нейромедиаторами. Многие болевые ощущения не имеют заметной физической причины. Боль при мигрени – хороший тому пример.
Вульводинию можно сравнить с плохо работающей звуковой системой. Сигналы, которые обычно не вызывают болевых ощущений (прикосновение одежды или нижнего белья), усиливаются и/или неправильно интерпретируются. Неизвестно, почему это происходит. Из вульвы болевой сигнал передают нервные окончания, его улавливающие, затем нервы транслируют его в спинной мозг, далее нервы в спинном мозге посылают сигнал в головной мозг, а область мозга, обрабатывающая его, превращает сигнал в то, что ощущается как боль. После этого по такой же системе в обратном направлении передается сигнал об уменьшении боли. Неисправность может находиться на любом из этапов этого пути или даже на нескольких.
