– Герпес. Это не распространенная причина вагинита, однако может вызывать значительные покраснения и обильные выделения. Он должен пройти через 10–14 дней даже при отсутствии лечения. Герпес сопровождается сильным воспалением.
– Вульводиния. Нервная боль. Некоторые женщины с вульводинией считают, что выделения раздражают их кожу. На самом деле их кожа настолько болезненна, что они принимают нормальные выделения за причину боли.
– Нормальные выделения. Если рН в норме, результат культурального исследования на грибки отрицательный, а под микроскопом в выделениях не обнаружено излишка лейкоцитов, это значит, что у вас нормальные выделения. При необходимости исследование методом амплификации нуклеиновых кислот может подтвердить отсутствие бактериального вагиноза.
Мой рН выше 4,5
Это свидетельствует о снижении численности лактобацилл, производящих молочную кислоту.
Следующий шаг – аминовый тест, позволяющий проверить запах выделений. Положительный результат указывает на трихомониаз или бактериальный вагиноз. Чтобы убедиться в отсутствии трихомониаза, необходимо провести дополнительные тесты, один из которых недорогое микроскопическое исследование. Если под микроскопом не видны признаки воспаления, трихомониаз маловероятен. В зависимости от вашего риска трихомониаза могут быть рекомендованы другие тесты.
Если аминовый тест отрицательный, есть несколько вариантов.
– Трихомониаз или бактериальный вагиноз. При наличии этих заболеваний аминовый тест не всегда положительный, поэтому для постановки диагноза могут потребоваться дополнительные тесты (см. главы 29 и 32).
– ГУСМ. Низкий уровень эстрогена. Его подозревают исходя из возраста пациентки. Так, если пациентке 25 лет и у нее регулярно идут месячные, ГУСМ можно исключить без какого-либо тестирования. Обычно при ГУСМ присутствуют боль при осмотре, воспаление и особые микроскопические изменения (о диагностике и лечении говорится в главах 18 и 19).
– ДВВ. Десквамативный воспалительный вагинит представляет собой сочетание воспаления и патологического увеличения численности бактерий. Выделения при ДВВ бывают настолько обильными, что протекают на одежду. Это редкое заболевание: среди пациенток узких специалистов им больны всего 2–3 % женщин, в то время как гинекологи общего профиля сталкиваются с ДВВ еще реже. Точная причина его неизвестна, но считается, что она кроется в воспалительной реакции. Вагинальные клиндамицин и стероиды дают похожий результат. Курс лечения длится две недели, после чего необходимо прийти на повторный прием, чтобы убедиться в отсутствии патологических выделений.
– Цервицит. Это воспаление шейки матки, которое врач может увидеть во время гинекологического осмотра. Необходимо провести тесты на гонорею, хламидиоз и, возможно, микоплазмоз.
Нужно ли мне проверить микробиом?
Существуют ДНК-тесты, которые предоставляют информацию о лактобациллах, других бактериях и грибках. Проблема в том, что они еще не прошли проверку в клинических условиях.
Ваш микробиом меняется изо дня в день и даже в течение суток. Данные о его состоянии в конкретный момент дня на протяжении нескольких дней не могут быть по-настоящему информативными. Кроме того, наличие грибков еще не говорит о грибковой инфекции, и некоторым женщинам могут назначить лечение, в котором они не нуждаются.
Если вы узнаете, что численность каких-либо бактерий во влагалище выше нормы, что почувствуете? Мы не знаем, как интерпретировать все результаты, полученные в ходе тестирования микробиома. Комфортно ли вам будет иметь на руках информацию, на которую невозможно или не следует полагаться?
А как же цитолитический вагиноз?
В нескольких статьях невысокого качества говорится о заболевании, симптомы которого полностью совпадают с грибковой инфекцией: низкий рН, вагинальный зуд, раздражение и обильные выделения. При этом грибки не выявляются, а под микроскопом видно изобилие лактобацилл. Предполагается, что именно их избыток вызывает появление симптомов.
Несколько лет назад мне посчастливилось побеседовать с одним из лучших в мире экспертов по лактобациллам, и она сказала, что у них слишком много механизмов саморегуляции, чтобы численность так сильно возросла. Исследования цитолитического вагиноза неубедительны и низкого качества. За 30 лет работы я ни разу не видела пациентов с такой проблемой. Это не значит, что женщины, у которых был диагностирован цитолитический вагиноз, не имеют симптомов. Просто они связаны с другим заболеванием.
Помогите, у меня рецидивирующий вагинит!
Сначала необходимо подтвердить диагноз. Причины хронического вагинита часто бывают неверно диагностированными: только у 37 % женщин с рецидивирующим вагинитом присутствует инфекция (например, кандидоз или бактериальный вагиноз). У остальных ГУСМ, вульводиния (нервная боль), контактный дерматит или кожные заболевания. Многие женщины заболевания вульвы, например, простой хронический лишай, принимают за вагинальную проблему.
Если вас беспокоит рецидивирующий вагинит и вы еще не были у врача, следует проконсультироваться со специалистом.
Подведем итоги
– Если вам кажется, что у вас вагинит, удостоверьтесь в том, что не принимаете вульварные симптомы за вагинальные.
– До 4 мл влагалищных выделений в сутки – это норма.
– Необходимо определить рН влагалища и провести аминовый тест.
– Если ваше состояние четко соответствует критериям, можете самостоятельно лечить грибковую инфекцию.
– Частая причина вагинита – ГУСМ.
Глава 41
У меня зуд вульвы
Зуд часто считают незначительной проблемой. Это не так. Многие женщины годами страдают от сильного зуда, и медицина не может им помочь. Одни из самых счастливых моих пациенток – женщины, которые раньше мучились от сильного зуда, но избавились от него, как только было признано его влияние на их жизнь.
Зуд и боль – совершенно разные ощущения. Хоть они и проходят по одним нервам, но используют разные сигналы и взаимодействуют очень сложным образом. Острый зуд, например, спровоцированный аллергеном, можно облегчить с помощью боли (расчесывания). Хронический зуд невозможно облегчить таким образом, поскольку даже легкое прикосновение или боль воспринимаются как зуд, что укрепляет замкнутый круг.
Не используйте средства с бензокаином снятия зуда. Если они есть у вас дома, выбросите их, чтобы не тянулась к ним рука. Они вызывают контактный дерматит (аллергическую реакцию) у 10 % женщин.
Чем вызван зуд вульвы?
Мне нравится начинать со списка, из которого я постепенно вычеркиваю возможные причины по мере накопления информации. К наиболее распространенным причинам зуда относятся:
– Инфекции. Например, кандидоз, бактериальный вагиноз, трихомониаз или контагиозный моллюск. Герпес иногда может вызывать зуд, однако обычно он сопровождается болью. Кандидоз – самая распространенная инфекция, вызывающая сильный зуд, который сложно остановить.
