– Если вы не можете встать с постели, не можете двигаться, то исход обычно ужасен, – говорит Чен. – Иногда у вас бывают пациенты, которые угасают вот так, – он вытягивает руку и рисует ей в воздухе нисходящий график, – с такими обычно ничего уже не сделать. Брать человека, у которого здоровье уже идет на спад, в клиническое испытание – это не очень хороший способ определить, безопасно ли ваше средство.
Брать в испытание лекарства людей, чье здоровье стремится вниз, как снежный ком с горы, постоянно набирая обороты, плохой способ определить – безопасно ли лекарство.
А в этом и есть цель первой фазы клинических испытаний: оценить безопасность потенциального нового лекарства, давая его в малых дозах. Если оно провалится уже здесь, значит, провалится вообще. Чтобы это испытание что-то значило, оно должно дать наиболее точные данные по безопасности лекарства. С этой точки зрения пациент 101006 JDS вряд ли мог считаться идеальным кандидатом. Пациенты, которые слишком слабы и больны, провалят тест вне зависимости от того, что вы им дадите, – и в этом провале обвинят лекарство, а не пациента. Пострадает не только Джефф, но и все исследование и, в конце концов, целое поколение пациентов.
Если тест «Как у вас дела» можно назвать субъективным, то вот главные критерии для записи на исследование были стандартизированными и эмпирическими.
– Мы определили результаты анализов, которым вы должны соответствовать, – объясняет Чен. Эти критерии были известны всем ученым, проводившим испытание; пациенты должны были иметь равные или лучшие цифры, чтобы их хотя бы приняли в рассмотрение.
Иммунотерапевтическое лекарство может подействовать только если у пациента вырабатываются лейкоциты и есть Т-клетки.
Анализы 101006 JDS были плохими. Его альбумин, уровень лейкоцитов в крови был «нехорошим». Эта цифра – особенно негативный индикатор для потенциального кандидата для клинического испытания иммунотерапевтического лекарства.
– Для начала у вас должны быть лейкоциты, – объясняет Чен, – у вас должны быть T-клетки. Мы тогда не очень много знали о лекарстве, но если у вас вообще нет T-клеток, зачем нам давать вам лекарство, которое реагирует с T-клетками?
То был самый важный параметр клинического испытания, и Джефф ему не соответствовал. «Мы никак не могли его взять».
Через два месяца после отказа от химиотерапии Джефф чувствовал себя хуже, чем когда-либо, – слишком плохо, чтобы соответствовать критериям исследования в клинике «Анджелес» 5. И начался обмен ударами, а в середине оказались врачи Джеффа – основные авторы исследования.
– У них были протоколы, – вспоминает Джефф. – Мой гемоглобин должен был быть строго определенного уровня. Они взяли у меня кровь, я сказал: «Возьмите еще раз».
Может быть, у Джеффа просто нестабильные уровни?
– Они пробовали брать у меня кровь в разное время дня, – продолжает он. – Я ел брокколи как сумасшедший, каждый день, лишь бы повысить гемоглобин.
– Я знаю, они перепробовали все возможное, – говорит Чен. – По данным одного старого наблюдения, когда вы трете пальцами мочку уха, выделяются лейкоциты – это реальное явление, которое изучали в Госпитале Джонса Хопкинса, называется оно, по-моему, «мочечный лимфоцитоз».
Так что врачи пробовали тереть уши Джеффа. Джефф тер их перед сном, в машине, перед тем, как у него брали кровь. Но даже это не помогло достаточно повысить уровень.
В ноябре онколог Джеффа из клиники «Анджелес», доктор Босберг, сообщил ему печальную новость. Для клинического испытания он не подойдет.
– И я знал, что это смертный приговор, – сказал Джефф. Он не был готов сдаться, но не мог просто заставить иммунную систему стать сильнее. – Они предложили мне клиническое испытание другого лекарства.
То было не иммунотерапевтическое средство, а химиотерапию Джефф уже проходил. Она не сработала, чувствовал он себя от нее ужасно, да и вообще у него осталось от силы несколько месяцев. Он в самом деле хочет снова чувствовать себя так же?
Безусловно, если есть хоть какой-то шанс, что она поможет, – именно так он считал. Это лекарство он еще не пробовал, так что его можно было хотя бы считать «планом Б». Но может быть, опасался Джефф, это на самом деле вообще не план, а просто способ чем-то себя занять, медицинский эквивалент работы для заключенных-смертников?
Если потереть мочку уха, в организме вырабатывается большое количество лимфоцитов. Это явление называется мочечный лимфоцитоз.
Приходится делать хорошую мину при плохой игре, подыгрывать, быть хорошим пациентом, не смотреть на все эти «если бы да кабы». В онкологии таких людей полно – клиники, в которых лечат рак легких, переполнены пациентами, бросившими курить, – а для Джеффа важнее всего было двигаться вперед. Но было трудно не заметить, что две дороги здесь расходятся, не понять, что «план Б» ведет не в том направлении. А того, что хотел для него врач, того, что, возможно, могло бы ему по-настоящему помочь, Джефф не получил. Другое исследование явно было предложено по принципу «надо же делать хоть что-то», но, может быть, ему как раз и нужно «делать хоть что-то». Джефф уж точно не видел никакого иного выбора, который не сводился бы к тому, чтобы сдаться и смириться с судьбой.
Единственной проблемой оставалось то, что Джефф смиряться не желал. Он все оглядывался и оглядывался на другую дорогу. Джеффу предстояло принять тяжелое решение: согласившись на второе предложение, он окончательно отказывался от возможности, что вдруг случится чудо, и его пригласят в исследование ингибитора контрольных точек, но этот автобус тоже уходил. Если слишком долго прождать, то он останется стоять на развилке вообще ни с чем. А «ничего» на данном этапе означало, что его положат в хоспис.
* * *
Тем временем в штаб-квартире Genentech в Сан-Франциско у Дэна Чена возникла проблема. Точнее, даже сразу несколько. С одной из них сталкиваются абсолютно все онкологи – бремя работы.
Лечение рака трудно назвать отраслью хороших новостей. Чтобы остаться хорошим врачом и исследователем, придется смириться с тем, что люди смертны, а исходы болезней ужасны – даже когда вы отчаянно боретесь с ними (часто безуспешно) каждый день.
Даже безымянный пациент, имеющий лишь кодовое имя, долгое время балансирующий в памяти врача, рождает в последнем личную заинтересованность.
В ряду того, с чем приходилось смириться, оказалась и судьба потенциального пациента 101006 JDS. На бумаге он выглядел плохо, но он достаточно долго балансировал возле черты, чтобы его случай вызвал личную заинтересованность, несмотря на закодированное имя. Дэн надеялся на хороший результат для этого парня – к тому моменту он уже знал, что пациент мужчина, – но еще он надеялся на хороший результат для своего лекарства и для онкобольных в целом.
– А тут мы собираемся перед Рождеством и выясняем, что все закрывается, – вспоминает Чен. Компания объявляла перерыв в работе, отправляла нескольких врачей в отпуска, а самим пациентам предлагали повидаться с друзьями и родными – кому-то, возможно, в последний раз. Вот что происходило. Это означало, что разработка, испытание и доставка лекарства пациентам и на рынок значительно задержатся.
