Тромб в правой коронарной артерии
Пациенты и их родственники часто не понимают разницу между двумя этими абсолютно разными медицинскими вмешательствами – СТЕНТированием и ШУНТированием коронарных артерий. Разница всего лишь в нескольких буквах, но это две принципиально отличные друг от друга операции, и выполняют их соответствующие специалисты. СТЕНТирование – удаление тромба в коронарной артерии и установка стентов – малоинвазивная операция, которая проводится через небольшой прокол в коже на запястье или в паху. Пациент находится при этом в сознании, процедура длится не более часа.
Малоинвазивные операции – это медицинские вмешательства, при которых происходит минимальная травматизация организма пациента. Реабилитация после такой процедуры занимает небольшое количество времени. Так, например, после плановых СТЕНТирований пациент может уже ходить через два часа. Тем не менее, несмотря на кажущуюся легкость для пациента, это очень серьезное вмешательство – операция на сердце. У данной процедуры есть свои показания и противопоказания. Всегда есть риск осложнений, как во время операции, так и после нее. Во многом объем и исход операции зависят от опыта проводящего ее хирурга.
Если поражения коронарных артерий сложные с анатомической точки зрения и риск операционных осложнений слишком велик, то врачи могут принять решение о выполнении аорто-коронарного ШУНТирования или о консервативной тактике лечения пациента – лечения с помощью лекарств без хирургического вмешательства.
Аортокоронарное ШУНТирование (АКШ) – инвазивная операция, которая проводится под наркозом, часто на неработающем сердце (зависит от разновидности операции) и с применением аппарата искусственного кровообращения (АИК). Термин «инвазивная операция» в переводе с латыни дословно обозначает «вхожу внутрь». Этот вид операции на сердце проводится с разрезом грудной клетки в области грудины. Период реабилитации после такой процедуры достаточно длительный и занимает от нескольких недель до нескольких месяцев. Суть операции заключается в том, что в обход (bypass) поврежденных артерий пришиваются дополнительные сосуды, которые берут из других участков тела пациента. Для шунтов к правой коронарной артерии (ПКА) и огибающей артерии (ОА) обычно используют вены голени, для шунта к передней межжелудочковой артерии (ПМЖА) используют внутреннюю грудную артерию, которая отходит от левой подключичной артерии (ЛПА). В качестве шунтов используют вены и артерии пациента, но шунты, выполненные из артерии, служат дольше, чем венозные. Разновидность и техника исполнения таких операций сильно зависят от опыта хирурга и анатомических особенностей пациента.
ШУНТирование особенно показано тем пациентам, у которых повреждены все три главных коронарных артерии или ствол левой коронарной артерии при повреждении правой коронарной артерии и есть патология клапанов сердца. В любом случае показания о выполнении того или иного вида операции принимают врачи, взвешивая все возможные риски операции и потенциальную пользу от данного вида хирургического вмешательства у конкретного пациента, с учетом особенностей заболевания и сопутствующей патологии.
АКШ при остром инфаркте миокарда выполняется достаточно редко по сравнению со стентированием. Это связано с тем, что стентирование при остром инфаркте, как правило, более эффективно и потребность в АКШ низкая, поэтому кардиохирургические отделения есть не во всех больницах. Если пациенту необходима операция АКШ, то его переведут туда, где могут проводить операции на открытом сердце.
Аортокоронарное ШУНТирование и СТЕНТирование коронарных артерий – методы лечения не только острого инфаркта миокарда, но и хронической ишемической болезни сердца. Здесь подход несколько иной и необходимо взвесить все «за» и «против» того или иного вида операции. ШУНТирование показано, как правило, при поражении нескольких коронарных артерий и сопутствующем поражении аортального или митрального клапанов. Когда во время операции сразу приводят в порядок не только сосуды, но и клапан.
Если есть выбор между АКШ или стентированием коронарных артерий, то лучше проконсультироваться у нескольких врачей, у тех, кто выполняет открытые операции (ШУНТирование) и малоинвазивные операции (СТЕНТирование). Выслушать их мнение, тщательно все взвесить, оценить для себя, насколько походит вам врач – в этом случае очень важны ваши доверительные отношения. Также многое зависит от профессионального опыта хирурга. Запомните, что, чем меньше хирург разговаривает и менее, на ваш взгляд, приветлив, тем более он профессионален и сосредоточен на своем любимом деле. Рекламировать себя и очаровывать пациента настоящему профессионалу не нужно, да и некогда – у него и так очередь на операцию. У меня много знакомых, успешных, состоявшихся хирургов в разных областях, и все они признаются, что не любят разговаривать с пациентами долго, общаются только строго по делу. На остальное просто нет времени и сил.
Чем меньше хирург стремится вас убедить в необходимости операции именно у него, тем выше вероятность, что он вам подходит. В отличие от сердечно-сосудистых хирургов, кардиологи, по моему мнению, должны стремиться находить контакт с пациентом, потому что от хороших отношений между врачом и пациентом зависит успех лечения, ведь оно занимает много времени, в идеале – всю жизнь.
Во время выполнения двух основных компонентов лечения инфаркта миокарда – обезболивания и восстановления кровотока в поврежденной артерии – параллельно проводятся не менее важные процедуры. Вводятся все необходимые лекарства – антиагреганты, антикоагулянты, Б-блокаторы, ингибиторы АПФ, ингибиторы протонной помпы, статины, нитраты, антиаритмические препараты, кардиотоники, мочегонные, седативные препараты. Все эти лекарственные средства применяются строго по показаниям и с учетом клинических рекомендаций, принятых не только у нас в стране, но и во всем мире. Стандарты лечения инфаркта постоянно пересматриваются и улучшаются, с учетом современных научных данных и разработкой новых, более эффективных препаратов.
Хочу подробно остановиться на еще одном важном моменте в лечении инфаркта – круглосуточном мониторинге жизненно важных показателей (ЭКГ, частота дыхания, уровень кислорода в крови, объем выделяемой мочи). Еще в середине прошлого столетия внедрение в широкую практику круглосуточного мониторинга этих показателей позволило существенно снизить смертность во время острой фазы заболевания – с 30 % до 7–10 % в зависимости от региона. Больше ни один метод не смог достигнуть такого успеха! Ни изобретения новых лекарств, ни внедрение хирургических методов лечения. В первые несколько суток инфаркта очень высока вероятность появления опасных для жизни аритмий, которые могут приводить к остановке сердца. Если аритмию не удается купировать в течение 5 минут, то наступает гибель мозга и смерть. Круглосуточное мониторирование ЭКГ позволяет сразу же диагностировать аритмию и немедленно начать ее лечение разрядом электрического тока (дефибрилляция). Чем раньше нанесен разряд, тем он будет эффективней и тем быстрее восстановит ритм.
Чем больше времени проходит от начала заболевания, тем меньше вероятность развития аритмии, и врачи принимают решение о прекращении круглосуточного мониторинга и переводе пациента в обычное кардиологическое отделение. Это не значит, что аритмия больше не может случиться в принципе, но вероятность ее появления снижается в несколько десятков раз.
