Что радует, мы с командой не одиноки в своих убеждениях. В мире много врачей, которые постоянно исследуют и ищут новые, более эффективные варианты лечения больных. В 2006 году, одновременно с нашей публикацией, свой опыт описали многочисленные хирургические команды. Мы почти синхронно подтвердили, что хирургическое удаление четырех или более метастазов рака толстой кишки может улучшить показатели выживаемости пациентов. Это говорит о том, что критическое мышление и каверзные вопросы – это тоже своего рода врачебная привычка. Мы будем ставить под сомнение все известные нам аксиомы, поскольку хотим, чтобы пациенты с каждым годом получали более современное и эффективное лечение!
Точно предсказать, что произойдет с конкретным больным, невозможно. Возьмем два примера из вышеописанной группы. Оба пациента проходили лечение в 1995 году, и им на тот момент было около 50 лет. У одного из мужчин в правой доле печени было семь метастазов колоректального рака. Я не могу объяснить, почему была поражена только правая доля, но именно таким был результат компьютерной томографии. Я удалил ее всю (а это примерно две трети общего объема органа), и после хирургического вмешательства рак не рецидивировал. В процессе подготовки к операции пациент сказал мне, что хочет увидеть, как его дети закончили среднюю школу и колледж. Я не мог этого гарантировать, но заверил больного, что буду внимательно следить за его состоянием здоровья, и в случае необходимости бороться вместе с ним. В этом году пациент преодолел 20-летний рубеж без рецидива опухоли. Он отучил и женил всех своих троих детей. Сейчас мужчина наслаждается заслуженным отдыхом на пенсии, проводит время со своей женой и балует своих внуков.
История второго джентльмена не такая радужная. У него было пять метастазов рака толстой кишки в обеих долях печени. Я удалил их путем резекции нескольких фрагментов данного органа. Во время операции, как обычно, было проведено УЗИ печени. Это лучший диагностический инструмент гепатобилиарных хирургических онкологов, поскольку он позволяет нам непосредственно исследовать сам орган и выявить метастазы, которые слишком малы, чтобы их можно было визуализировать на КТ или МРТ. Примерно у 6 % больных мы находим один или два маленьких метастаза, которых не нашли до операции. Но у этого пациента я обнаружил только те пять метастазов, которые видел на КТ. Как и предыдущий мужчина, он находился в больнице всего 6 дней после вмешательства и быстро восстановился. В ходе гистологического исследования врач-морфолог подтвердил, что все метастазы были удалены полностью, с полоской нормальной ткани печени вокруг каждого. Тем не менее, как это ни прискорбно, через 3 месяца на снимках у него появилось шесть новых метастазов, от 1 до 1,5 см в диаметре. Я был шокирован, поскольку тремя месяцами ранее УЗИ печени ничего не показало. К сожалению, не существует устройства, которое бы выявляло микроскопические скопления раковых клеток в печени или в других органах. Эти метастазы во время операции еще были чрезвычайно малы. Я просто не мог их обнаружить. Злокачественное новообразование быстро прогрессировало, и пациент прожил только 7 месяцев, при этом получая курс химиотерапии.
Я говорю каждому больному, что не могу предсказать будущее. Очевидно, что первая история может приободрить настолько же, насколько может напугать рассказ о втором пациенте. Оба случая подчеркивают важность проведения более фундаментальных теоретических и клинических исследований по лечению наших больных.
Привычка может оказаться даже чересчур удобной и усыпить нашу бдительность. Мы чувствуем себя безопаснее в зоне комфорта. Тем не менее в ней нельзя оставаться постоянно, это путь в никуда.
Пробуйте. Выясняйте. Обдумывайте. Фантазируйте. Мечтайте. Пытайтесь. Экспериментируйте. Выходите за рамки. Задавайте вопросы. Всегда спрашивайте.
«Вы же сказали, что Ваша привычка не опасна?»
А я ни к чему и не привыкаю.
Наследственность и рак
Обучение не достигается случайно. Его нужно усердно искать.
Эбигейл Адамс
Усердие: тщательные и настойчивые попытки достичь цели.
Буквально каждую неделю кто-либо из пациентов просит провести генетический анализ (секвенирование) его злокачественной опухоли. Больные часто интересуются, наследуется ли их рак, ведь они беспокоятся о своих родственниках. Из СМИ люди давно усвоили, что отдельные виды опухолей считаются семейными. Некоторые пациенты надеются, что у них может быть выявлен специфический генетический дефект – мишень для таргетной терапии, – который, например, не часто встречается при их типе рака. На сегодняшний день ученые могут расшифровать геном, выполнить полное или точечное секвенирование экзома и изучить набор мутаций при конкретном злокачественном новообразовании. Тем не менее в большинстве случаев они получают невероятный объем информации – многочисленные мутации, делеции или сверхэкспрессию ряда генов, что пока еще затрудняет трактовку результатов анализа конкретного пациента.
Выявление определенных генетических дефектов может значительно повлиять на тактику ведения онкологических больных. Гастроинтестинальные стромальные опухоли (ГИСО) считались неизлечимыми, пока в гене c-KIT не была обнаружена специфическая для них мутация. В итоге для пациентов с подобными новообразованиями был разработан таргетный лекарственный препарат иматиниб – антитело к молекуле тирозинкиназы, которая кодируется мутированным геном c-KIT. Теперь показатели пятилетней выживаемости больных с метастатическими ГИСО значительно повысились. Этот же препарат оказался крайне эффективен у пациентов с хроническим миелолейкозом при наличии у них филадельфийской хромосомы.
Озвученные СМИ решения кинозвезд и других известных лиц о проведении профилактической двусторонней мастэктомии обусловлены тем, что у них выявили мутации в гене BRCA. Они предопределяют чрезвычайно высокий риск рака молочной железы и яичников. На сегодняшний день общество хорошо осведомлено о наследуемости некоторых злокачественных опухолей. При раке желудочно-кишечного тракта мы тщательно следим за пациентами и членами их семей, у которых выявлены специфические мутации в гене APC. Эти мутации обуславливают развитие множественного полипоза толстой кишки и в конечном итоге колоректального рака. Как и в случае с мутацией гена BRCA, пациентам с мутацией гена APC в целях профилактики рекомендуется удалить всю толстую и прямую кишку.
Я понял роль генетики в онкологии еще в начале своей карьеры. Мой коллега-хирург из Техаса рассказывал, что к нему обратилась пациентка лет двадцати с жалобами на периодический дискомфорт в животе. В ходе обследования у нее обнаружили большое новообразование поджелудочной железы – нейроэндокринный рак. Врач не был уверен, что эту опухоль можно удалить хирургическим путем, поэтому направил пациентку ко мне. В разговоре он мимолетно упомянул, что у девушки были некоторые проблемы со зрением. Офтальмолог описывал в своем заключении частичную отслойку сетчатки и в ней же несколько небольших ангиом (маленькие доброкачественные новообразования из кровеносных сосудов). Он предположил, что у пациентки может быть болезнь фон Гиппеля – Линдау (VHL-синдром). Прошло более 10 лет с тех пор, как я последний раз слышал о такой патологии, поэтому мне понадобилось обратиться к литературе.
