Тем не менее не каждая выигранная битва означает победу в войне. Противоопухолевые препараты сами по себе токсичны. Они могут провоцировать развитие как краткосрочных, так и долгосрочных побочных эффектов. Приведу в пример одного из пациентов, который прожил почти 10 лет после того, как я удалил ему всю правую долю печени по поводу метастазов колоректального рака. Последующая химиотерапия включала в себя препарат оксалиплатин, так как клинические испытания показали, что добавление в схему этого лекарства повышает показатель выживаемости больных. Частым побочным эффектом этого препарата является нейропатия. Она может проявляться как боль, покалывание, онемение или потеря чувствительности в руках и ногах. У моего пациента никогда не было признаков рецидива или прогрессии рака. И все же он был крайне несчастен, потому что не чувствовал пальцев рук и ступней. До лечения больной играл на струнном музыкальном инструменте в крупном симфоническом оркестре. Теперь он больше не может выступать.
Один из редко обсуждающихся побочных эффектов длительного лечения рака – канцерогенность самих препаратов. Химиотерапия и ионизирующее излучение обладают мутагенными свойствами, ведь они могут повредить ДНК нормальных клеток. Изначально здоровые клетки спустя десятилетия после завершения курса лечения могут трансформироваться в опухоль. Онкологические больные должны тщательно следить за своим здоровьем, поскольку у них могут возникнуть вторые или даже третьи злокачественные новообразования.
Наблюдение пациента после лечения подразумевает периодическое обследование конкретных органов и структур на предмет рецидива. Выбор зависит от типа рака и его локализации. Специфические паттерны метастазирования различных новообразований были описаны Стивеном Педжетом еще в конце 1800-х годов. Он отметил, что злокачественные опухоли молочной железы, легких, толстой кишки и простаты метастазируют в разные органы. Его гипотеза заключалась в том, что определенные злокачественные клетки остаются в конкретных органах и начинают там размножаться, как семена на подходящей почве. После того, как больной прошел курс лечения рака толстой кишки, врачу необходимо внимательно следить за его лимфатическими узлами, печенью и легкими. Это три наиболее распространенных места, в которых после химиотерапии могут остаться микроскопические скопления устойчивых опухолевых клеток. Иногда колоректальный рак метастазирует в кости, а вот в других органах и структурах он встречается крайне редко.
Больные с меланомой, раком легких или злокачественной опухолью молочной железы должны регулярно проходить КТ или МРТ головного мозга, поскольку известно, что, эти новообразования туда часто метастазируют, в отличие от рака толстой кишки. Тем не менее, поскольку мы начали лечить опухоли толстой кишки и их метастазы более эффективно, чаще начали встречаться нетипичные случаи. Я прооперировал более 1800 пациентов с метастазами колоректального рака в печени. Некоторые из этих пациентов все еще живы, хорошо себя чувствуют, и злокачественное заболевание у них так и не рецидивировало. У других в печени, в легких или в лимфатических узлах опять появились метастазы. Иногда опухоль рецидивирует в виде узелков в брюшной полости.
У меня также есть небольшая группа из девяти пациентов с метастазами колоректального рака в головном мозге. Все они пересекли пятилетний безрецидивный рубеж и прожили 7–13 лет после успешного лечения. Каждый из этих больных признался, что был уверен в излечении. Столкнувшись первые пару раз с метастазами колоректального рака в головной мозг, я был озадачен. Ранее пациенты с раком толстой кишки IV стадии редко доживали до пятилетнего рубежа, поэтому микрометастазы в головном мозге не успевали увеличиться до таких размеров, чтобы их можно было обнаружить на КТ или МРТ. Девять пациентов из 1800 – это небольшой процент, но они существуют! Конечно, этой цифры недостаточно, чтобы изменить подход к стандартному обследованию больных после лечения, и я не начал назначать КТ или МРТ головного мозга всем подряд. К сожалению, ни один из девяти больных не прожил более 18 месяцев после обнаружения метастазов в головном мозге.
Вышеописанный пример еще раз подчеркивает, что онкологические больные должны тщательно следить за здоровьем всю оставшуюся жизнь, чтобы в случае рецидива врач мог его исключить либо подтвердить как можно скорее. Пациент – единственный человек, который чувствует даже малейшие изменения в своем теле, поэтому я прошу их сообщать мне обо всех едва заметных симптомах, независимо от того, сколько прошло времени после постановки диагноза.
Возможно, настало время отложить пятилетний ориентир в качестве стандартного показателя эффективности лечения рака. При некоторых онкологических заболеваниях, включая распространенный рак поджелудочной железы, легких, желудка и пищевода, пациенты умирают за пару лет или даже месяцев. С другими новообразованиями больные обычно живут 10 лет и даже дольше, иногда требуя медицинской помощи, например, хирургического вмешательства, химиотерапии, лучевой или таргетной терапии. После постановки диагноза онкологические пациенты и их лечащие врачи должны всегда оставаться начеку, потому что рак не всегда знает о статистике и вероятностях. Мы должны удвоить усилия и интенсивно проводить исследования, чтобы улучшить показатели выживаемости и качество жизни всех наших больных.
Такая возможность выпадает не каждый день
Часть II
Дело не в том, на что ты смотришь, а в том, что ты видишь.
Генри Дэвид Торо
Мудрость: наличие опыта, знаний и здравого смысла.
В некотором смысле хирургию печени можно сравнить с продажей недвижимости: в обоих случаях ключевую роль играет месторасположение. Иногда все новообразования находятся в одной доле печени, тогда я удаляю эту долю полностью. У некоторых пациентов поражены обе доли, и в таких случаях мне приходится разрабатывать для каждого больного индивидуальный план операции. Чтобы сохранить достаточное количество здоровой ткани, я обычно прибегаю к сочетанию сегментарной и клиновидной резекции нескольких фрагментов печени. К большому сожалению всех хирургов-онкологов, новообразования могут быть неоперабельными. Например, если опухоль обрастает все три печеночные вены, впадающие в нижнюю полую вену, ее нельзя удалить хирургическим путем. Хотя бы один из этих сосудов должен остаться незатронутым, чтобы кровь оттекала из печени. Если после операции злокачественные клетки останутся около вены (резекция с положительным хирургическим краем), рак, вероятнее всего, рецидивирует, и риски самого хирургического вмешательства будут превышать его пользу.
Ведение пациентов со злокачественными опухолями печени, будь то первичные раки (из клеток печени) или метастазы из другого органа, часто обсуждают на заседании мультидисциплинарной команды. Это дает онкологам, рентгенологам, гастроэнтерологам и морфологам возможность оценить полную картину заболевания. Нередко больные с подобными поражениями не подлежат хирургическому вмешательству, поскольку новообразований в печени слишком много, они слишком большие или распределены таким образом, что невозможно их удалить, сохранив достаточное количество здоровой ткани. Кроме того, у больного может быть цирроз вследствие хронического гепатита В или С или злоупотребления алкоголем. Опухоль может быть расположена в таком месте, где резекция с отрицательным хирургическим краем технически невыполнима.
