Значительные успехи достигнуты и в области трансартериальной эмболизации карциноидных опухолей. В ходе этой процедуры катетер помещается в бедренную артерию в области паха и проводится вплоть до ветвей печеночной артерии, которые питают новообразования. Через катетер вводится препарат, который блокирует или эмболизирует эти сосуды. В итоге опухоль лишается кислорода и питательных веществ, и ее клетки погибают. Такой подход может быть эффективным при наличии больших метастазов в печени, но новообразования редко разрушатся полностью. Химиоэмболизация подразумевает введение в опухоль дополнительных лекарственных средств. Тем не менее клинические испытания показали, что при метастатических нейроэндокринных раках эмболизация столь же эффективна, как и химиоэмболизация, но первая имеет меньше побочных эффектов. Это трансартериальное лечение может повторяться несколько раз, пока у больных не возникнут проблемы с повторным размещением катетера в паху. Разработаны новые лекарства, которые замедляют скорость роста метастазов, и даже радиоактивные частицы, которые прикрепляются к раковым клеткам и подвергают их высокодозовому облучению. Как и хирургическое вмешательство, ни один из этих методов не разрушает все злокачественные клетки, но облегчает симптомы.
Давайте вернемся к Мистеру Лобстеру. Я не мог точно сказать, было ли в его случае вздутие живота проявлением карциноидного синдрома или симптомом частичной закупорки тонкой кишки. Я порекомендовал больному операцию по удалению опухоли наряду со всеми регионарными лимфатическими узлами.
Поскольку у мужчины в правой доле печени оказалось четыре метастаза размером с лимон, а в левой – лишь одно мелкое новообразование, я предложил выполнить правую гепатэктомию наряду с радиочастотной абляцией опухоли в левой доле. Он согласился, и я удалил приблизительно 20 см дистального отдела тонкой кишки с последующим наложением анастомоза «конец-в-конец», после чего выполнил правую гепатэктомию и радиочастотную абляцию одиночного метастаза в левой доле. На поверхности оставшейся левой доли я отчетливо видел десятки мелких новообразований размером с просо. Я понимал, что операция была не радикальной, но мне удалось удалить подавляющее большинство активных раковых клеток. После операции приливы и диарея полностью исчезли.
После 6-недельного периода восстановления и регенерации печени пациент вернулся на работу. Он приезжал в клинику три раза в год, чтобы сдать анализы крови, включая уровни серотонина и хромогранина А (еще один маркер карциноидных и других нейроэндокринных опухолей). Более двух лет у больного не было никаких симптомов, чем он был крайне доволен. Мужчина сообщил, что его ученики были слегка разочарованы, когда он перестал краснеть, но все равно обрадовались, что учителю стало лучше. Тем не менее кличка Мистер Лобстер прочно закрепилась за моим пациентом.
Полагаю, я мог бы назвать эту главу «Бесчисленные возвращения Мистера Лобстера». Через 2,5 года после операции симптомы вернулись. Теперь пациент краснел 2–3 раза в день, и санитарная комната ему требовалась гораздо чаще. КТ показала два 3-сантиметровых метастаза в гипертрофированной левой доле печени. Инъекции октреотида ацетата длительного действия не помогли, и мы выполнили ему эмболизацию печеночной артерии. Эффект длился лишь 2 месяца, после чего симптомы ухудшились. Повторная КТ показала, что метастазы выросли до 4 см и некотизировались в центре, что, вероятно, связано с эмболизацией.
Мистер Лобстер заявил, что хочет покончить с симптомами рака, поэтому настоял на хирургическом вмешательстве. Ведь это сработало в первый раз. Я прооперировал его на следующей неделе и удалил один из метастазов. Второй я разрушил с помощью РЧА. Через неделю после вмешательства все симптомы полностью исчезли. Я всегда объясняю пациентам, что печень восстанавливается после удаления ее части. Часто больные уточняют, можно ли оперироваться повторно, если после первого вмешательства появляются новые метастазы. Да, действительно, это возможно. У меня есть несколько пациентов, которые перенесли две или даже три операции на печени по поводу злокачественного новообразования. Я часто рассказываю им историю Мистера Лобстера. Он – мой личный рекордсмен (конечно, вряд ли это уровень Книги рекордов Гиннесса). Я прооперировал его семь раз. Одному из моих последующих пациентов потребовалась вторая операция на печени, и я рассказал ему о Мистере Лобстере. Тот ответил: «Ничего личного, Док, но этот рекорд я не хотел бы побить».
Мистер Лобстер обращался ко мне на протяжении почти 15 лет. Примерно каждые 18 месяцев у него возникало от 2 до 4 метастазов в печени, что приводило к рецидиву карциноидного синдрома. Больной не признавал никакого другого лечения, кроме хирургического вмешательства. В ходе шестой операции мне потребовалось почти 3 часа, чтобы выделить печень пациента из всех спаек в брюшной полости без повреждения внутренних органов и диафрагмы. После этого тщательного и утомительного процесса мне удалось выполнить РЧА трех метастазов. Как и во всех предыдущих случаях, после операции все проявления карциноидного синдрома у пациента исчезли.
Через 2 года у Мистера Лобстера высоко в печени появилось два новых метастаза. Они были расположены прямо под куполом диафрагмы справа. Я объяснил больному и его семье, что до этих новообразований будет трудно добраться через обычный доступ, особенно учитывая плотные спайки, с которыми я столкнулся во время шестой операции. Я предложил выполнить вмешательство через несколько необычный трансторакальный подход. Пациент был двумя руками за.
Я уложил Мистера Лобстера левой стороной на операционный стол, сделал разрез на правой стороне между ребрами, а затем раздвинул их и раскрыл тем самым правую часть полости грудной клетки. Анестезиологи спустили правое легкое пациента, используя специальную Y-образную эндотрахеальную трубку, одна ветвь которой была направлена в правый, а другая – в левый главный долевой бронх. Это позволило обеспечить анестезию и поставлять кислород только в левое легкое пациента. Я сделал УЗИ через правую часть диафрагмы и воскликнул «Вуаля!»: сразу у поверхности печени было два метастаза. Через такой доступ операция оказалась простой и быстрой. Я удалил новообразования и оставил временную дренажную трубку в полости грудной клетки, чтобы удалять воздух или скапливающуюся жидкость. Больной был госпитализирован только на 3 дня после операции номер семь, после чего его выписали домой без диареи и приливов.
Мистер Лобстер лечился агрессивным хирургическим методом в течение почти 14 лет. Другие подходы ему не помогали. Большую часть этого времени он прожил без карциноидного синдрома, приливов, диареи или других проблем. На 15-м году он поступил в больницу с болями в области таза и спины и с симптомами частичной обструкции тонкой кишки. При сканировании у больного были выявлены метастазы по всему малому тазу и брюшной полости. Его правая почка практически перестала функционировать, поскольку одно из новообразований окружало и сужало мочеточник – трубку, по которой моча оттекает из почки в мочевой пузырь. У меня был двадцатиминутный разговор с моим теперь уже 70-летним пациентом и его женой. Мне пришлось объяснить, что ситуацию уже не исправить с помощью операции. Он кивнул и произнес: «Мы хорошо поработали, но пришло время остановиться». Я описал пациенту и другие варианты лечения, включая химиотерапию. Мистер Лобстер вежливо выслушал меня до конца, отрицательно покачал головой и сказал: «Я ушел на пенсию и хочу немного попутешествовать с женой и семьей».
