После заполнения истории болезни измеряются основные показатели жизнедеятельности организма (артериальное давление, частота пульса, частота дыхания, вес и рост), а затем проводится физикальное обследование, включающее визуальный осмотр и пальпацию области головы и шеи, спины, груди и конечностей. Врач с помощью фонендоскопа слушает легкие и сердце пациента, затем пальпирует живот и области, в которых расположены лимфатические узлы (на шее, в подмышках и в паху). И если доктор действительно добросовестно относится к своим обязанностям, он проводит ректальное обследование. Это особенно актуально, если у пациента подозревают онкологическое заболевание желудочно-кишечного или мочеполового тракта: так хирург проверяет наличие крови либо пальпируемого новообразования.
После сбора анамнеза и физикального обследования хирург просматривает результаты любых биопсий, КТ или МРТ. При необходимости врач назначает повторные или дополнительные исследования. Он рассматривает их результаты с пациентом и членами его семьи при последующем посещении.
Наконец приходит время обсудить операцию. И вот в этот момент происходят действительно удивительные для меня вещи. Я прежде всего хирург-онколог, специализирующийся на гепатобилиарном тракте. У большинства пациентов, которых я оперирую, рак IV стадии, который метастазировал в печень из толстой кишки, прямой кишки, молочной железы или откуда-нибудь еще. У некоторых больных наблюдается первичный рак печени – гепатоцеллюлярная карцинома или холангиокарцинома. Резекция печени играет у всех них важнейшую роль. Честно говоря, большинство онкологических операций являются непростыми хирургическими процедурами, и даже относительно незначительные вмешательства не обходятся без возможных осложнений. Тем не менее несмотря на риски, связанные с резекцией печени, и наличия, в некоторых случаях, медикаментозных альтернатив, средняя продолжительность разговора с пациентом об операции составляет не более 10 минут. Некоторые думают еще меньше, другие принимают решения чуть медленнее. Есть пациенты, которые буквально говорят: «Я не хочу ничего знать об операции, я просто хочу избавиться от рака». Я настаиваю на описании этапов операции и возможных осложнений, но иногда больные решительно отказываются слушать. Они просят сразу подписать информированное согласие и всеми способами пытаются меня поторопить.
Нет, дорогие мои, так не пойдет. Больные должны, по крайней мере, выслушать основные моменты предстоящего вмешательства. В ходе обсуждения я обычно использую изображения печени в книжках или сам ее рисую. Это нужно, чтобы уточнить локализацию новообразований и определить области, которые будут удалены хирургическим путем. Даже тем больным, которые не хотят слушать, я перечисляю внушительный список потенциальных осложнений. Большинство пациентов внимательно слушает и кивает. Некоторые задают 1–2 вопроса.
Иногда я встречаю больных, которые подготавливают письменные вопросы, а потом на тот же листик подробно записывают мои ответы. Пациенты хотят узнать подробности различных хирургических методов и схему анатомии печени. Обсуждаются возможности регенерации органа и вероятность осложнений во время и после операции. Часто больные уходят, чтобы проконсультироваться с семьей, друзьями, интернетом и другими врачами. Я соглашаюсь встретиться снова или созвониться, чтобы обсудить их решение. Тем не менее в группе «задаю много вопросов и долго колеблюсь перед принятием решения» единицы. Обычно, когда я спрашиваю пациентов, есть ли у них какие-либо вопросы, в ответ мне говорят – «Нет!» или что-то вроде «Я Вам доверяю, просто позаботьтесь обо мне». Часто я слышу: «Моя жизнь в Ваших руках».
В моих руках. Никакого морального давления и тяжелого груза ответственности, верно? Веря в способности врачей, пациенты обрекают нас на это бремя. Мы сталкиваемся с этим каждый день нашей профессиональной жизни.
Доверие – это не то, что воспринимают легкомысленно. От него нельзя просто так отмахнуться. Для хирургов это большая честь и одновременно огромная ответственность. Нам посчастливилось чувствовать уважение больных к нашей подготовке, преданности делу и готовности атаковать злокачественные заболевания. И мы хотим провести эту борьбу без каких-либо побочных эффектов. Доверие пациентов священно для меня. Как я считаю, мы обязаны всем своим больным, которые верят в наше мастерство и доверяют нам свою жизнь.
Обычно пациенты просят спрогнозировать их будущее. Многие больные или их близкие (последние время от времени раздражают самих пациентов) будут пытаться ответить на этот вопрос самостоятельно. Они читают о краткосрочной и долгосрочной выживаемости при их типе рака. Как долго проживет конкретный пациент, предсказать невозможно, но именно этот вопрос я слышу каждую неделю. Я объясняю людям, что у меня нет хрустального шара, чтобы заглянуть в будущее. Кстати, уже двое больных подарили мне по хрустальному шару (где, черт возьми, их покупают?). К сожалению, ни один из них мне не удалось заставить работать. Что я действительно могу, так это оказывать пациентам посильную помощь, лечить их, независимо от времени и ситуации. Хирургическое удаление злокачественного заболевания даже называется вмешательством с лечебной целью.
На сегодняшний день главная проблема хирургических онкологов – это бессимптомные или микроскопические скопления раковых клеток (хотя многие из нас интенсивно работают над этим вопросом). Мы удаляем все видимые невооруженным глазом новообразования, понимая, что злокачественные клетки могут скрываться в другом месте, ожидая своего часа.
В большинстве своем пациенты быстро принимают важные решения о проведении операции на печени, поджелудочной железе, толстой кишке, легких или на любом другом органе, где находится рак. Тем не менее я понял, что больные и их близкие слышат, что им говорят. Возможно, потому что я повторяю ключевые моменты несколько раз и прошу их подтвердить, что они поняли информацию. Это может сыграть важную роль в тех случаях, когда после операции возникают осложнения. Будь то инфекция послеоперационной раны, требующая применения антибиотиков, несостоятельность швов или более серьезная проблема, например печеночная недостаточность или тяжелая пневмония, пациенты и их близкие обычно признают, что их предупреждали о возможности этих осложнений до операции. Тем не менее это сложная ситуация как для больного, так и для врача. Ни один хирург не хочет, чтобы его действия привели к возникновению каких-либо побочных эффектов. Мы – канатоходцы и отлично знаем, что всегда есть риск поскользнуться и упасть.
Как я уже упоминал, в любой ситуации есть свои оговорки, например отказ больного от ответственности. Я признаю, что большинство пациентов до нашей беседы думали о хирургическом лечении. Они рассмотрели все варианты, согласились на операцию, рекомендованную их онкологом, и морально подготовились к агрессивному лечению. Пациенты хотят, чтобы злокачественная опухоль была удалена, если операция может быть выполнена с приемлемой вероятностью безопасного и успешного исхода. Приемлемую вероятность определить трудно. Исследования показали, что больные часто соглашаются на инвазивное или токсическое лечение с большей готовностью, чем на это рассчитывают врачи. Пациенты пойдут на любые риски, связанные с операцией, когда есть возможность удалить новообразования. Между пациентом и врачом складывается негласное взаимопонимание, что потенциальное преимущество хирургического вмешательства перевешивает риск смерти от рака.
