Я вынужден повторить важный момент: больные, как правило, уважают своих врачей, их тяжелую работу и годы обучения, необходимые для получения опыта и мастерства.
Уровень доверия ко мне, как к хирургу, невозможно оценить. Иногда я забываю, что рутинные операции для меня – чудо для пациентов без медицинского образования и даже для молодых студентов-медиков. Обычно я спрашиваю обучающихся ассистентов, что они думают о выполненном вмешательстве. Зачастую в ответ я слышу искреннее удивление и уважение. Это самый подходящий момент, чтобы преподать жизненно важный урок: доверие, которое нам оказывают пациенты, является ценным даром, который нужно беречь. Пациенты и их семьи восхищены нашими возможностями; не стоит разрушать их веру.
Люди рассматривают всяческие варианты и соотношения риска и выгоды много раз в день, хотя и не всегда осознанно. Могу ли я перебежать на желтый свет, прежде чем он станет красным? Успею ли я пересечь улицу до того, как эта машина будет здесь? Может ли эта операция избавить меня от рака?
Если может – просто действуй.
Доброе утро!
Баланс, покой и радость – плоды успешной жизни. Первым шагом к ним будет признать свои таланты и найти способ применить их для служения другим.
Томас Кинкейд
Радость: чувство удовлетворения и счастья.
Ранним утром на прошлой неделе на мой мобильный телефон пришло сообщение. Это происходит примерно 20–30 раз в день. Мне пишут студенты, интерны, мой медрегистратор, пациенты, друзья или семья. Я открыл сообщение и расплылся в улыбке:
Здравствуйте, д-р Кёрли. Сегодня прошло ровно 9 лет после операции Уиппла. И я все еще жива! Спасибо!
Прекрасное начало очередного безумного дня!
Моя улыбка постепенно сменилась задумчивым выражением лица.
Аденокарцинома, или протоковый рак поджелудочной железы, – это одна из самых смертельных онкологических нозологий. По оценкам эпидемиологов, в 2017 году в США было диагностировано около 54 000 новых случаев этого заболевания. Большую обеспокоенность хирургов вызывает прогноз, что к 2030 году будет выявляться около 80 000 новых случаев ежегодно. В этом году от аденокарциномы поджелудочной железы умрет приблизительно 41 000 американцев. Смертность от рака этой локализации находится на четвертом месте как у женщин (после рака легких, молочной железы и толстой кишки), так и у мужчин (после рака легких, простаты и толстой кишки). Крайне низкие показатели долгосрочной выживаемости при данном заболевании пугают. В большинстве стран менее 5 % пациентов с протоковым раком поджелудочной железы проживут 5 лет после постановки диагноза.
Аденокарцинома данной локализации настолько опасна по нескольким причинам. Ключевой движущей мутацией в развитии и распространении протокового рака поджелудочной железы является повреждение в гене KRAS. KRAS кодирует белок, который участвует в клеточных сигнальных путях, контролирующих рост, созревание и гибель клеток. Мутация этого гена приводит к образованию злокачественных клеток и распространению их в организме. Онкологи пока не смогли использовать эту информацию, чтобы своевременно выявить и вылечить аденокарциному поджелудочной железы. Подобное новообразование может расти годами, прежде чем у ничего не подозревающего больного появятся хоть какие-нибудь симптомы.
При локализации в головке или в крючковидном отростке поджелудочной железы аденокарцинома чаще всего диагностируется в случае появления симптомов сдавления желчного протока. Он идет из печени в тонкую кишку как раз через головку поджелудочной железы. При сдавлении этого протока у пациента будет наблюдаться желтуха. У больных с опухолями в теле или хвосте поджелудочной железы отмечается лишь легкая или умеренная боль в животе или спине, нарушения функции желудочно-кишечного тракта, такие как вздутие живота или снижение аппетита, а также необъяснимая потеря веса.
К сожалению, к тому времени, как у большинства пациентов появятся эти симптомы, как говорится, «поздно пить боржоми». Рак чаще всего проявляется на поздней стадии. Новообразование уже обросло критические кровеносные сосуды, такие как верхняя брыжеечная артерия, либо метастазировало в лимфатические узлы и другие органы, например в печень. Это обычно предвещает скорую гибель больного. Общеизвестно, что аденокарцинома поджелудочной железы трудно поддается лечению, а доступная на сегодняшний день химио– или лучевая терапия продлевает пациентам жизнь лишь на несколько месяцев. Как только эта тварь показывает свое уродливое лицо, ее уже невозможно запихнуть обратно в яму.
Единственные пациенты, которые могут прожить достаточно долго после установления подобного диагноза, – это больные с относительно небольшой опухолью, которая еще не метастазировала и может быть удалена хирургическим путем. В группу кандидатов на хирургическую резекцию входит менее 20 % пациентов с протоковым раком поджелудочной железы. Эта мрачная статистика на самом деле еще хуже, потому что примерно у 75 % этих больных после операции случается рецидив из-за микроскопических метастазов, которые не могут быть обнаружены невооруженным глазом во время хирургического вмешательства. Я знаю несколько сотен пациентов с первичным или метастатическим раком печени, которые прожили более 5 и, во многих случаях, более 10 лет после операции. А вот чтобы посчитать больных, которые остались в живых через 10 лет после резекции аденокарциномы поджелудочной железы, мне хватит пальцев обеих рук.
Операция Уиппла, о которой писала моя пациентка, на врачебном языке называется панкреатодуоденэктомией. Можете произнести с первого раза? А написать? Эта процедура, предназначенная для удаления злокачественных новообразований в головке или в крючковатом отростке поджелудочной железы, считается одной из самых сложных манипуляций на желудочно-кишечном тракте. В ходе операции удаляется головка поджелудочной железы, первый отдел тонкой кишки, а именно двенадцатиперстная кишка, дистальная треть желудка, которая с ней соединяется (если только хирург не решил сохранить эту треть, так называемый пилорус), несколько сантиметров второго отдела тонкой кишки, желчный пузырь и часть желчного протока, идущего в двенадцатиперстную кишку через головку поджелудочной железы. После резекции всех этих структур необходимо наложить три анастомоза. Проток оставшейся поджелудочной железы должен быть соединен с просветом тонкой кишки. Это позволит ферментам поджелудочной железы, необходимым для нормального пищеварения, поступать в кишечник. Оставшаяся часть желчного протока должна тоже быть присоединена к тонкой кишке, чтобы желчь из печени могла оттекать в кишечник. Наконец, желудок необходимо снова соединить с кишечником, чтобы пища проходила в тонкую кишку, где белки, жиры и углеводы расщепляются и всасываются, а затем поступают в печень через воротную вену. Там происходит их дальнейший метаболим. Все это звучит как сложные логистические мероприятия.
Эта операция долгое время считалась высшим проявлением хирургического мастерства. Опытные хирурги, специализирующиеся на гепатопанкреатобилиарном тракте (ГПБ – у нас так когда-нибудь закончатся буквы), выполняют эту манипуляцию от 4 до 10 часов. Как и после любого другого длительного и сложного хирургического вмешательства, в данном случае могут и будут развиваться интра– и послеоперационные осложнения. Аденокарцинома поджелудочной железы обычно прилегает или даже полностью обрастает воротную вену. Когда-то это считалось противопоказанием к резекции, но исследования по всему миру продемонстрировали, что воротная вена может быть удалена и эффективно заменена трансплантатом других сосудов. Кратко– и долгосрочные результаты после сосудистой реконструкции аналогичны таковым при резекции аденокарциномы без поражения воротной вены.
