Онкологические хирурги стараются предотвратить кровопотерю, чтобы избежать переливания крови в дальнейшем. За последние два десятилетия в многочисленных клинических исследованиях получены результаты, хоть и противоречивые, что переливание крови во время или сразу после операции по поводу рака подавляет компоненты иммунной системы пациента и повышает вероятность рецидива опухоли. Это утверждение – одна из частых тем для дискуссий на национальных и международных конгрессах хирургов-онкологов. В настоящее время при некоторых видах рака уже описаны причинно-следственные связи между переливанием крови и более высоким риском быстрого рецидива опухоли. Этот вопрос часто поднимается среди моих коллег. В итоге во время операции мы постоянно общаемся с анестезиологами, чтобы оптимизировать ход операции, снизить кровопотерю и обеспечить максимальную безопасность вмешательства.
После завершения плановой операции пациент доставляется в палату пробуждения, которую также называют отделением посленаркозного наблюдения. Больных обычно помещают туда на несколько часов, и медсестры внимательно следят за их жизненными показателями и обеспечивают их восстановление после анестезии.
Общая анестезия и наркотические обезболивающие препараты, которые часто применяются сразу после крупных хирургических вмешательств, могут вызвать интересные реакции у пациентов. Больные могут быть дезориентированы сразу после пробуждения от наркоза, но тем не менее они способны отвечать на вопросы врача. Время от времени люди в этом состоянии произносят странные, бессмысленные, неожиданные или неуместные фразы. Интересно, что этот период у пациента не откладывается в памяти. Разведывательные службы во всем мире пытались использовать анестезирующие препараты, такие как пентотал барбитурата натрия, в качестве «сыворотки правды». Отличный материал для шпионских романов и фильмов, но правда в том, что никто не может предсказать реакцию человека после введения ему психоактивного вещества.
Несколько лет назад ко мне обратилась женщина 70 лет с редкой опухолью – эпителиоидной гемангиоэндотелиомой (ЭГЭ). Она может представлять собой как одиночное новообразование, так и множественные поражения. Данный вид рака возникает в печени и в других органах. Первичная ЭГЭ печени встречается действительно редко. В США ежегодно диагностируется лишь несколько десятков подобных случаев. Не все опухоли ведут себя агрессивно, некоторые протекают относительно доброкачественно. Тем не менее если ЭГЭ печени метастазирует, то чаще всего – в легкие. Поведение злокачественной ЭГЭ можно назвать достаточно необычным. Сообщают, что при удалении первичных новообразований печени объем метастазов в легких у некоторых пациентов снижается, а в некоторых случаях они даже исчезают. Явление, когда местное лечение (например, удаление или облучение опухоли) приводит к уменьшению размеров метастазов в других органах, называют абскопальным эффектом, или эффектом «свидетеля». Мы, врачи-онкологи, хотели бы видеть такой феномен почаще.
Моей пациентке диагноз ЭГЭ был установлен после того, как в ходе ежегодного обследования ее анализ крови показал легкое воспаление печени. Ее семейный врач назначил УЗИ брюшной полости, заподозрив желчекаменную болезнь. Камни в желчном пузыре отсутствовали, но в левой доле печени больной была обнаружена 6-сантиметровая опухоль. После уточнения диагноза с помощью КТ и биопсии пациентку направили ко мне, чтобы рассмотреть возможность хирургического вмешательства.
Эта больная была тихой, интеллигентной и даже в чем-то чопорной женщиной. При первой нашей встрече ее сопровождали муж и три взрослые дочери. Они прибыли из маленького городка в восточном Техасе, и на все мои вопросы я чаще всего слышал «да, сэр» или «нет, сэр». Муж пациентки служил дьяконом в местной баптистской церкви, а его жена и дочери были учительницами в воскресной школе. После того, как дети моей больной выросли и покинули дом, она стала еще и секретарем в этой церкви. До постановки диагноза «эпителиоидная гемангиоэндотелиома» пациентка считала себя практически здоровой. Из симптомов у нее была только умеренная артериальная гипертензия, которая хорошо контролировалась одним подобранным препаратом. Леди активно занималась церковной и общественной деятельностью и гордилась своими детьми и внуками. Больная сообщила, что ее не волнует предстоящая операция, ведь она знает, что все будет хорошо.
Эту семью смело можно назвать образцом для подражания.
Через пару недель я провел этой женщине простую операцию по удалению левой доли печени вместе с опухолью. Вмешательство длилось около часа. Это была рутинная, ничем не примечательная и несложная операция, и пациентка хорошо ее перенесла. Кровопотеря была минимальной, и переливание не понадобилось. Я вышел к семье и сообщил, что операция прошла успешно, больная в стабильном состоянии и отдыхает в палате пробуждения. Они попросили ее увидеть, и я сообщил, что это будет возможно где-то через час. К тому времени пациентка как раз должна была проснуться. Судьба иногда вмешивается в наши четкие планы. По стечению обстоятельств, в тот день у меня на дежурстве был резидент, который родился и вырос в районе Бруклина в Нью-Йорке. Мы пошли проверить пациентку и в тот же момент ее муж и три дочери прибыли в палату пробуждения. Прежде чем я успел вымолвить хотя б словечко, дьякон схватил жену за руку и с беспокойством поинтересовался: «Как ты, дорогая?»
Из ее рта вырвалась череда оскорблений, проклятий, слов, запрещенных для использования в эфире, и открытых вопросов о моем происхождении. Ее муж отпрянул на несколько шагов и схватился за сердце, спросив при этом: «Дорогая, ты в порядке?» Нецензурная лексика, которая подавлялась мозгом почти 70 лет, снова полилась из этой респектабельной леди. Одной из ее дочерей удалось вставить: «Мама?» Ругательств становилось все больше. Существительные, глаголы, прилагательные и наречия. Четыре удивленные пары глаз уставились на меня. Дьякон спросил: «Это нормально?»
Нет, не совсем. Но такое случается.
В состоянии шока одна из дочерей даже предположила, что это не ее матушка.
В этот момент мой коллега, очевидно, охваченный всеобщим безумием, пробормотал: «О, это не матушка, а какая-то Матершинница!» После нескольких минут звенящей тишины все три дочери пациентки одновременно захохотали. Громко, обхватив живот и со слезами на глазах.
Резидент смущенно произнес: «Извините за комментарий», что только усилило смех. Я еле-еле сдерживался, боясь, что у дьякона (он все еще держался за сердце) прямо в палате пробуждения случится полноценный инфаркт миокарда.
Не навреди – одна из главных заповедей врача.
Во время нашей бурной беседы пациентка снова погрузилась в сон. Глядя на свою жену с недоверием, дьякон покачал головой и выдавил из себя слабую улыбку. Совершенно недовольный тем, что ему только что пришлось услышать, он попросил присесть на пару минут. Я вывел всех из палаты пробуждения и объяснил, что анестетики и обезболивающие препараты иногда могут вызвать необычное поведение у пациентов после операции. Я признался, что мне никогда не доводилось слышать ничего похожего, но заверил их, что этот эффект краткосрочный. Одна из дочерей отвела меня в сторону и произнесла: «Я и не думала, что мама знает все эти слова!»
